Professionele autonomie en vrije artsenkeuze verdwijnen
De patiënt is de grote verliezer in ons zorgstelsel
Marktwerking leidt tot kwaliteitsverlies en tot het verdwijnen van de professionele autonomie. Dat kan niet anders. Ik zal u verduidelijken waarom ik deze mening ben toegedaan. Onder professionele autonomie versta ik: dat wij als artsen onze patiënten kwalitatief de beste zorg verlenen, waarbij wij de morele en maatschappelijke plicht hebben om rekening te houden met doeltreffendheid en doelmatigheid. Wat voor één euro kan, mag geen twee euro kosten.
Door dr. Harald F. Aarts, plastisch chirurg
De patiënt moet erop kunnen vertrouwen dat elk medisch handelen daarop is gebaseerd. Deze oude of moet ik zeggen ouderwetse kwaliteitgarantie zal in het huidige zorgstelsel gaan verdwijnen, omdat marktwerking en professionele autonomie niet samen gaan. Dat inzicht leeft ook bij de beleidmakers. Ex-minister Hoogervorst hield niet voor niets herhaaldelijk een pleidooi de professionele autonomie af te schaffen. Alleen gebruikte hij andere argumenten dan de werkelijke … maar dat is politiek en daar doen we vandaag niet aan. De echte reden is dat wij artsen ons in de toekomst in de visie van overheid en zorgverzekeraars (ZV) ons in ons handelen en behandelen van patiënten zullen moeten laten leiden NIET door wat het beste is voor de patiënt, maar door wat de ZV’s ons toestaan. Artsen die vasthouden aan hun professionele autonomie zitten dit streven in de weg. Hoe moet dat opgelost worden?
De oudere generatie artsen die zich nog gebonden voelt aan de eed van Hippocrates zijn een hindernis. Men hoopt dat een jongere generatie artsen hier minder strak aan vast zal houden. De komende instroom van buitenlandse artsen die -mits komend uit de EU- hier vrijelijk toegang gaan krijgen, moet dit probleem oplossen. Maar hoe krijg je dit voor elkaar?
Het capaciteitsorgaan is begonnen met -voor de specialismen die zich daarvoor lenen- een schaarste te creëren door het aantal benodigde opleidingsplaatsen veel lager in te schatten, dan de werkelijke aantallen, die door de Wetenschappelijke Verenigingen (WV) zijn berekend. Voor andere specialismen en voor huisartsen zal het aantal worden uitgebreid. Hierdoor ontstaan tekorten…. Dat komt goed uit. Deze tekorten zullen opgevuld gaan worden door instroom van collega’s , uit landen waar er sprake is van een overaanbod en slechte werkomstandigheden. Zij zullen bereid zijn onder de huidige prijzen te gaan werken en bereid zijn zich te conformeren aan de eis (straks toelatingseis van ZV?) hun handelen af te stemmen op de voorschriften van de ZV’s en Ziekenhuizen.
De tegenwerping die ik kreeg, dat dit wegens de taalbarrière niet kan gebeuren is nu ook van de baan. Nederlandse artsen zullen een behandelovereenkomst moeten sluiten met hun patiënten en hen uitgebreid moeten voorlichten inzake behandelmogelijkheden, alternatieven etc. Voor niet Nederlands sprekende collega’s is dit niet realiseerbaar. Want hoe stellen we ons dat voor? Dokter en patiënt met een woordenboek in de hand? Hoe gaat het met intercollegiaal overleg en met de dossiervorming?
Op vragen hierover gesteld door de SP aan minister Klink heeft deze geantwoord dat de beheersing van de landstaal NIET nodig is voor artsen die NL binnenkomen uit de EU. Volgens Europese regelgeving moet de Medisch Specialisten Registratie Commissie specialisten uit Europa registreren ongeacht of deze artsen de Nederlandse taal machtig zijn. Nederland zou een taaleis kunnen stellen maar de minister is dit niet van plan. Toeval dames en heren? Of een stap in een toekomstvisie die sluipend wordt ingevoerd? U mag het zeggen.
Voor de patiënt betekent dit dat die straks niet meer zeker weet of hem de beste behandeling wordt aangeboden, of dat er sprake is van een tweede keus volgens de richtlijn van de verzekeraar.
Een ander teken dat het die kant opgaat is, dat het recht van de vrijheid van artsen keuze reeds ter discussie wordt gesteld en straks volgens het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) moet verdwijnen. Het toekomst scenario is dat uitsluitend de zorgverzekeraar gaat bepalen op welke hulp en door wie de verzekerde recht heeft. Hiermee wordt een grote stap gezet in de richting van een extreme vorm van managed care, gelijk aan de Health Maintenenance Organisaties in de VS.
Het is duidelijk dat ook hier de kosten daardoor verder zullen stijgen. Dat is ook in de USA gebeurt. Van 8 naar 16% van het BNP. Dit stelsel dat nu wordt omarmd, schiet zichzelf in eigen voet en is ten dode opgeschreven… maar tegen welke prijs? Werving en selectie van medisch specialisten door wie en hoe?
Te verwachten valt dat de zorgverzekeraars die nu geen contracteerplicht meer hebben straks alleen artsen zullen gaan contracteren die bereid zijn hun patiënten te behandelen binnen de mogelijkheden die de ZV hen gaat geven. Ziekenhuizen hebben alleen maar belang in de aanstelling van artsen die een contract met de ZV hebben. Het gevolg is dat ook de ZV hier de touwtjes in handen krijgt. We weten wat ons te wachten staat.
Marktwerking is mooi als het werkt. In veel publieke diensten zoals in de zorg werkt het niet. Een belangrijk argument vóór marktwerking is dat onder druk van concurrentie de efficiëntie van organisaties beter zou worden. De Zorgverzekeringswet van 1 jan 2006 stelt als doel dat de kosten omlaag zouden gaan zodat er bezuinigd kan worden, zonder dat dit ten koste zou gaan van de kwaliteit, duurzaamheid, toegankelijkheid en rechtvaardigheid. Bovendien zou marktwerking ruimte geven voor innovatie en voor kwaliteitsverbetering.
Dit is allerminst te verwachten en tot heden ook niet het geval. Nieuwe producten stuiten eerst op de complexe en bureaucratische DBC systematiek. De DBC is zo ingewikkeld dat declareren een vak apart is geworden en dan nog klopt er nog niets van en is alle vroegere transparantie verdwenen.
Vervolgens is er nog het feit dat nieuwe en betere zorg producten veelal duurder zijn. En dat is nu net niet de bedoeling, aangezien er juist bespaard moet worden. De uit de hand gelopen kosten van het DBC debacle, die nu reeds een veelvoud zijn van de kosten van vroegere systemen, moeten toch ook ergens van betaald worden. Innovatie en kwaliteit kosten geld en dat wil men nu juist niet uitgeven.
Een markt heeft een vraagkant en een aanbodkant en bij beiden zou er sprake moeten zijn van keuzes. In het nieuwe zorgstelsel is daarvan geen sprake. Keuzes worden gedicteerd door de Zorgverzekeraars (ZV) die de regie in handen hebben gekregen. Zij bepalen (lees: beperken) de keuzemogelijkheden aan de vraagzijde (patiënten en dokters) en aan de aanbodzijde (welke ziekenhuizen, welke specialisten en welke voorzieningen al dan niet worden vergoed). Door toenemende fusies en wettelijk verboden onderlinge afspraken over zorgpakketten en prijzen tussen de ZV’s is er geen sprake meer van een markt maar van een monopolie. De toezichthoudende instantie de NMa zou hierover dienen te waken, maar met onze klachten over aantoonbare onderlinge afspraken tussen de ZV’s wordt niets gedaan. Onbeperkte macht aan de ZV.
Een van de gedachten hierachter is dat de ZV’s beter dan wij of de patiënten in staat zouden zijn de kwaliteit van de zorg te beoordelen en op basis daarvan te kunnen beslissen wat het beste is voor de patiënten.
De ZV zou er belang bij hebben om de belangen van de patiënten zo goed mogelijk te behartigen want anders zouden de patiënten naar een andere ZV kunnen overstappen. Door de toenemende fusies tussen ZV’s wordt deze factor geneutraliseerd. ZV roepen om het hardst dat men vooral aandacht heeft voor de kwaliteit van de ingekochte producten, Echter zonder dit te specificeren, zodat het voor de klanten een illusie is dat zij kunnen nagaan of de verzekeraar inderdaad zijn of haar belangen goed behartigt.
Marktwerking, door de ZV geleid op basis van een door de ZV gedicteerde financiering van de zorg, is net als in de USA desastreus voor de kwaliteit van de zorg en maakt een einde aan de professionele autonomie. Wat daar is gebeurd (zie de film Sicko van Michael Moore) gaat ook hier gebeuren.
Kijk maar naar de praktijk?
Voor de plastisch chirurgen ging het aanvankelijk om slechts één B-DBC namelijk de borstverkleining waarover onderhandeld moest worden. Met de dokters over de inhoud van de zorg en met de ziekenhuizen over de prijs.
- Onze huidige gemiddelde opnameduur van 5 dagen voor de borstverkleining operatie moest van de verzekeraar terug naar 3 dagen. In privé klinieken kon dat immers ook. Ja! Logisch, want in privé klinieken worden alleen jonge en gezonde patiënten behandeld. Wij behandelen ook ouderen met overgewicht en bijkomende ziektes, waardoor er grotere kans op vertraagde wondgenezing en complicaties is. Deze patiënten liggen langer dan 5 dagen in het ziekenhuis. Indien we aan de eis van de verzekeraar voldoen zou dat betekenen dat we geen oudere- of risico patiënten meer kunnen helpen of enorme verliezen moeten incasseren.
- Het aantal bloedtransfusies moest omlaag. Dat kan niet. Wij geven alleen een bloedtransfusie als dat echt medisch noodzakelijk is op indicatie van de anesthesist en anders niet. Wij en niet de zorgverzekeraars zijn immers verantwoordelijk voor een goede afloop van de operatie.
- Borstkanker komt steeds vaker voor en op jongere leeftijd. Hoe vroeger ontdekt hoe beter de overlevingskansen. Om die reden sturen wij het verwijderde borstweefsel op voor onderzoek. Volgens de zorgverzekeraars is dat niet nodig of kan dat minder vaak. Bij wie we dan wel of niet dit onderzoek zouden laten doen wisten ze niet, dat was onze zaak, wij waren immers de dokters. Indien we aan deze eis toegeven zullen de patiënten daarvan het slachtoffer worden.
- Volgens de verzekeraar mogen we de patiënten na de operatie slechts één maal ter na controle op de polikliniek terugzien. Doen de privé klinieken immers ook. Een onzinnige eis. Wie doet dan de verdere nabehandeling? Ja wij… ook voor de patiënten die in de privé klinieken geholpen zijn en bij ons voor de nabehandeling komen omdat die klinieken niet bereikbaar waren.
Dezelfde soort verhalen bereikten mij van orthopeden, die onder druk gezet waren om goedkopere, slechtere protheses te gaan gebruiken om zo de kosten te reduceren en van cardiologen met gelijke verhalen over aantallen en kwaliteit van pace makers.
De conclusie is overduidelijk dames en heren De verzekeraar bemoeit zich met de inhoud van de zorg, is niet geïnteresseerd in kwaliteit maar alleen in de prijs. Dat was toen zo, dat is nog steeds zo. Alle onderhandelingen gaan nog steeds en overal over de centen: het woord kwaliteit moet nog voor de eerste keer vallen.
Met de onderhandelingen over de ziekenhuis kosten is het niet anders. Stel er is berekend dat er minimaal 4000 € nodig is om een behandeling te bekostigen. Dan stelt de verzekeraar dat deze operatie hooguit 2000 € mag kosten. De prijs wordt ergens tussen beide bedragen in vastgesteld. Het ziekenhuis wordt zwaar onder druk gezet en gaat akkoord want het wil geen marktdeel verspelen. Vervolgens worden wij weer zwaar onder druk gezet toe te geven aan de onverantwoordelijke eisen van de ZV, door genoegen te nemen met inferieur materiaal en patiënten te vroeg te ontslaan. Dat doen we niet.
Uiteindelijk betekent dat alles dat het ziekenhuis op een aantal behandelingen verlies lijdt en dus elders extra moet bezuinigen. Ik kan u verzekeren dat die bezuinigingen niet betaald zullen worden uit de salarissen van het management of raden van bestuur. Bezuinigen kan alleen maar door nog minder personeel aan te stellen en door extra te bezuinigen op onderhoud, schoonmaak, niet vervangen van instrumentarium etc. Bovendien zullen we dure- risicovolle patiënten moeten gaan weren (het dumpen van patiënten noemde ik dat reeds in 1989 in een krantenartikel) om niet failliet te gaan. Er is geen sprake van de “hoogste kwaliteit voor de beste prijs” maar van bezuinigen ten koste van de kwaliteit.
Wat dacht u hiervan? Ik krijg bijvoorbeeld toestemming voor andere operaties dan die ik heb aangevraagd, omdat die goedkoper zijn maar ook bewezen hebben minder goede resultaten op te leveren. De ZV doet dit door zonder overleg de aangevraagde DBC te wijzigen. Het is dat mijn secretaressen zo goed opletten. Ik krijg bijvoorbeeld alleen toestemming voor grote operaties waar de patiënten zeker twee of meer dagen moeten worden opgenomen, als ik die operaties poliklinisch uitvoer. Voor een operatie om een huidkanker te verwijderen en een huidtransplantatie uit te voeren om het defect te sluiten krijg ik alleen toestemming als ik de DBC voor een moedervlek declareer. Een flapoorcorrectie wordt alleen toegestaan indien ik de code voor weke delen correctie van het oor declareer en niet de code voor de voorgeschreven kraakbeen correctie. Als ik hiertegen protesteer krijg ik te horen dat ik als dokter verantwoordelijk blijf voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Daar bemoeit de ZV zich niet mee. De ZV geeft alleen maar aan wat ik mag declareren. Als ik een duurdere operatie meen uit te moeten voeren is dat mijn zaak. Deze opstelling van Zorgverzekeraars in ons nieuwe zorgstelsel was voorspelbaar en dat heb ik ook meerdere malen voorspeld. Het is zo logisch.
Zorgverzekeraars zijn ondernemingen die zoals elke onderneming uit is op winst. Zij hebben belang bij het incasseren van zoveel mogelijk premies en het zo weinig mogelijk uitgeven aan zorg. Premies zullen stijgen terwijl er gelijkertijd steeds minder voor vergoeding in aanmerking zal komen. Machtiging aanvragen voor medisch noodzakelijke ingrepen worden steeds vaker niet gehonoreerd. Men bezuinigt op de zorgkosten. Voor een reumaspalk is geen geld maar er is wel geld genoeg voor dure nieuwe gebouwen, voor uitbreidend management, voor dure advertentie spotjes en sponsoring van evenementen, clubs en verenigingen.
Kwaliteit is een farce, het gaat hen alleen om de centen. Kwaliteit meting door de verzekeraars is ook een verhaal apart. Onlangs nog hoorde ik een directeur van een van onze grootste verzekeraars daarover op de radio. “Een kwaliteit ziekenhuis heeft minder complicaties of sterfgevallen.” Nu dan kan het AVL wel zijn deuren sluiten dacht ik. Stel indien ik zelf daarop door de ZV beoordeeld zou gaan worden dan rest mij niets anders dan risicovolle patiënten niet meer in behandeling te nemen, om mijn contract met die ZV niet op het spel te zetten.
“Ziekenhuizen met korte wachtlijsten zijn de goede ziekenhuizen”werd vervolgens beweerd. Deze directeur heeft kennelijk op zaterdag nooit in de rij voor de bakker gestaan. Voor bakkerij 1 staat een lange rij en voor bakkerij 2 even verderop staat niemand. Wie zou de beste bakker zijn?
Hoe werkt het nieuwe stelsel tot nu toe? Het is maar net aan wie je het vraagt.
Hoe geweldig marktwerking in de zorg reeds zou werken is door de heren Leemhuis (NVZ) en Wiegel (ZN) in de NRC dd 14 maart 2008 aangetoond met cijfers over kortere wachtlijsten. Dat wachtlijsten en marktwerking iets met elkaar te maken hebben is echter een grote leugen.
De wachtlijsten zijn verminderd doordat er toestemming is gegeven meer patiënten te behandelen. Ik kreeg in het jaar van de marktwerking toestemming 100 extra patiënten te opereren, waardoor mijn wachtlijst met dat aantal werd verminderd. Als de heer Wiegel eerder toestemming had gegeven iets aan mijn wachtlijst te doen, dan waren er nooit wachtlijsten geweest. Zo dames en heren wordt het publiek voor de gek gehouden. Wat echt de gevolgen zijn geweest van marktwerking leest en hoort u van de werkers in het veld en dat liegt er niet om.
Volgens de overheid valt dit wel mee. De overheid stelt dat er weinig door artsen wordt geklaagd bij de inspectie. Dat begrijp ik wel! Wie gaat zijn eigen ziekenhuis in een negatief daglicht zetten in een concurrentie positie met de buren. Je zult wel gek zijn. En bovendien voor degene die dat toch zou willen doen… daarop staat een verbod… Vrijwel alle medisch specialisten die mij informeerden over wantoestanden in hun ziekenhuis hebben te maken met een absoluut spreekverbod. Ook ik zelf heb indertijd van mijn ziekenhuis te horen gekregen dat indien ik mij naar buiten- of naar de inspectie toe negatief over het ziekenhuis uitlaat, ik nog een maal in het ziekenhuis mag komen nl om mijn jas op te halen… Dames en heren Ik heb die fatwa serieus genomen omdat ik gezien heb hoe het met andere klokkenluiders is afgelopen. Voor de rechter alles gewonnen maar geëindigd op straat.
Tegenkrachten:
Wat kunnen wij als artsen doen. Voorlichting ook aan onze patiënten. Zich misdragende ZV’s met naam en toenaam aan de hand van praktijkvoorbeelden in de media noemen. Het risico van het geen contract meer krijgen met de ZV is beperkt. Ik heb dat vele malen meegemaakt maar die stap heeft men nooit aangedurfd.
Weiger zaken te doen met bepaalde verzekeraars. Ook daar heb ik ervaring mee en nadat ze nimmer gereageerd hadden op mijn brieven stonden ze toen nadat ik een poster had opgehangen op mijn poli dat verzekerden van verzekeraar X niet meer behandeld zouden worden stonden de directies uit angst voor media aandacht toen wel zo op de drempel.
Het vasthouden aan onze professionele autonomie en alleen van protocollen afwijken op medische gronden. Wat kunnen de patiënten doen.
Ben Crul verzucht in MC van 9 mei jl. dat hij niet snapt dat de patiënten organisaties dit allemaal slikken. Ik snap dat wel! Van de NPCF kan niets worden verwacht zolang deze vereniging een verlengstuk is van de overheid. Wiens brood met eet wiens woord men spreekt.
Indertijd in de eindjaren 80 heb ik de deur van de voormalige NPCF plat gelopen met de vraag protest aan te tekenen tegen de voor de patiënten zeer nadelige macrobudgettering die er aan zat te komen en later tegen de getalsmatige beperking van het aantal hartoperaties waardoor ook volgens de cardiologen en cardiochirurgen een groot aantal patiënten op de wachtlijst zouden gaan overlijden en daadwerkelijk onnodig overleden zijn. DE NPCF deed niets. De toenmalige directeur die naderhand ook een functie bij VWS kreeg aangeboden, erkende de feitelijke gegevens maar maakte mij duidelijk dat de positie van de organisatie in relatie met VWS zodanig was dat het hen niet mogelijk was protest tegen overheidsmaatregelen aan te tekenen. Wel liep men direct naar de rechter toen medisch specialisten als protest zondagsdiensten gingen draaien en verpleegkundigen de straat op gingen. Sindsdien ben ik goed gaan opletten… en het klopt.
In een radio uitzending over marktwerking in de zorg gebruikte NPCF directeur Iris van Bennekom niet alleen zelfde argumenten en voorbeelden als Hoogervorst even later op de radio maar ze deed dat ook nog eens in precies dezelfde bewoordingen… dat kan geen toeval zijn…en dat is het ook niet. Evenmin is toeval dat ook zij onlangs de overstap maakte naar de top van het ministerie van Volksgezondheid. Andere directeuren gingen haar voor.
Om een onafhankelijke positie van de NPCF te verkrijgen is het nodig dat elke verzekerde slechts 12 cent per jaar afdraagt. De leden van de vaste Tweede Kamer cie. voor Volksgezondheid heb ik indertijd grotendeels achter mijn voorstel gekregen, waarbij opviel dat vrijwel niemand op de hoogte was van de afhankelijkheid van de NPCF. Minister Borst sprak daarover direct haar veto uit, want dan zou VWS haar grip op de NVPC verliezen. Natuurlijk komt de NVPC ook op voor belangen van patiënten maar alleen tot zover deze belangen het overheidsbeleid niet schaden. Het valt te hopen dat deze belachelijke positionering van een vakbond anno 2008 in een vrij westers land spoedig zal worden gecorrigeerd.
Samenvattend:
De macht van de ZV en de politieke invloed is zo groot dat het steeds moeilijker wordt dit systeem te veranderen. De regierol in het nieuwe stelsel is door de overheid toebedeeld aan de ZV. De ZV zullen zich in toenemende mate gaan bemoeien met de uitvoering en met de inhoud van de zorg. Ze gaan daarmee op de plaats zitten van de zorgverleners. Hier komt de professionele autonomie in beeld. Niet dokters maar de ZV’s bepalen welke behandelingen vergoed mogen worden en hoe vaak. Men mag niet uit het oog verliezen dat de ZV’s geen natuurlijke belangenbehartigers van de patiënten belangen zijn… in tegendeel zelfs.
Moeten we accepteren dat door de commercialisering van de zorg we alleen nog geïnteresseerd zullen zijn in commercieel interessante behandelingen. Wat gebeurt er met chronisch zieken, met uitbehandelde carcinoom patiënten. Hoe eerder dood hoe beter… laten we er maar niet om heen draaien. Voor de ZV bestaan er nauwelijks tot geen prikkels om voor deze kwetsbare groepen geld uit te trekken.
De kwaliteit zou de insteek moeten zijn… de praktijk is dat de kosten en winst bepalend zijn geworden. Geld wordt gestoken in eenvoudige ingrepen die geld opleveren. Complexe behandelingen zijn niet interessant en schaden het ziekenhuis. Concurrentie tussen ziekenhuizen en dokters veroorzaakt wantrouwen wat de noodzakelijke samenwerking tussen instellingen en maatschappen in de weg staat.
Het inzichtelijk maken van de kwaliteit van de geleverde zorg staat nog in de kinderschoenen. Behalve dan voor de ZV daar is het begrip kwaliteit het synoniem voor goedkoop.
Intussen zien we dat de premies jaarlijks stijgen en het zorgpakket jaarlijks wordt uitgekleed. We zien de kosten door de bureaucratie buitenproportioneel toenemen waardoor steeds minder zorggeld overblijft voor de patiënten. Wist u dat in de begin jaren 90 op elke 100€ die aan medisch specialistische zorg werd uitgegeven er nog eens 30€ bij kwam aan kosten voor administratie, beleid en beheer. Wist u dat drie jaar geleden nog voordat het grootste deel van de kosten wegens de DBC invoer op elke 100€ nog eens 160€ bijgeteld moest worden. Onvoorstelbaar.. maar waar moet op bezuinigd worden op zorg of op de kosten die de bureaucratie met zich meebrengen? U raadt het al.
Marktwerking zet aan tot winst als het doel in de zorg. Financieel gewin gaat een dominante rol spelen bij de keuze voor een behandeling. Willen we dat?
De NRC kopte reeds dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg zich ernstige zorgen maakt over het toenemend gebrekkige onderhoud door ziekenhuizen aan medische apparatuur en veiligheid met gevaar voor patiënten en personeel. Ieder die werkzaam Het is nog veel erger…
Dames en heren: de SP heeft gelijk, de Zorg is geen markt. Of is deze ontwikkeling van verzakelijking en commercialisering van ons zorgstelsel niet tegen te houden of moeten we gewoon met onze tijd meegaan?
Voordracht gehouden voor de vakvereniging van plastisch chirurgen, oktober 2008