Administratieve chaos zit vrije ziekenhuismarkt in de weg
De grote sprong naar een geliberaliseerde ziekenhuismarkt wordt uitgesteld. De ziekenhuisadministratie gooit roet in het eten. Sinds 2005 kunnen ziekenhuizen en verzekeraars in een klein deel van de ziekenhuismarkt vrij onderhandelen over prijzen en volumes. Om onderhandelingen over prijzen mogelijk te maken zijn in datzelfde jaar de zogenoemde diagnose-behandelingscombinaties (dbc’s) geïntroduceerd. Dat zijn een soort productbeschrijvingen voorzien van prijskaartjes.
Door Jeroen Piersma
Aan de dbc’s kleven ruim drie jaar na de invoering nog steeds grote bezwaren. De ontwerpers, grotendeels de medisch specialisten zelf, hebben het dbc-systeem uit de hand laten lopen. Er zijn ongeveer 30.000 dbc’s: iedere minieme variatie in diagnose of behandeling kent zijn eigen dbc. Het gevolg is dat het systeem totaal onoverzichtelijk is. Ziekenhuizen weten niet wat ze verkopen, verzekeraars niet wat ze inkopen. In Haagse terminologie: te veel dbc’s zijn nog niet stabiel. Dat maakt dat een markt met vrije prijsonderhandelingen een experiment met onvoorspelbare uitkomsten wordt.
De administratieve problemen doorkruisen de plannen die minister Ab Klink van Volksgezondheid had voor de verdere liberalisering van de ziekenhuismarkt. Hij wilde het huidige vrije segment van de markt uitbreiden van 20% naar ongeveer 70% van de markt, waarbij die extra 50% wel onder een prijsplafond gebracht zou worden. Daarvoor wilde de minister gebruikmaken van een systeem dat maatstafconcurrentie heet: de gemiddelde prijs in de markt bepaalt de maatstaf of het prijsplafond.
Om de maatstaf te berekenen moet de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) kunnen beschikken over data van de ziekenhuizen. De NZa constateerde eerder dit jaar dat ook die data nog niet geschikt zijn voor de benodigde rekenexercities.
Bij de instabiele dbc’s voegt zich dus nog een dataprobleem. De NZa heeft op grond van deze twee administratieve tekortkomingen eerder dit jaar in een brief aan Klink laten weten dat de grote liberaliseringsstap met maatstafconcurrentie in 2009 niet haalbaar was. De NZa zag bij die gelegenheid twee mogelijkheden: een jaar uitstel of een beperktere invoering van maatstafconcurrentie, met alleen die dbc’s die stabiel zijn. Maar, zei de NZa erbij, voor die laatste operatie is wel de medewerking van de ziekenhuizen nodig.
De ziekenhuizen stonden op hun beurt niet te trappelen voor deze tweede variant. Maatstafconcurrentie is extreem impopulair bij de ziekenhuizen. Zij vinden het systeem administratief te ingewikkeld en geen recht doen aan de diversiteit van de activiteiten van de ziekenhuizen. Maatstafconcurrentie is ontwikkeld voor markten met een homogeen product, zoals de energie-of watersector. Zolang ziekenhuizen nog 30.000 producten hebben leidt maatstafconcurrentie tot oneerlijke vergelijkingen. De ziekenhuizen waren daarom voorstander van het overslaan van maatstafconcurrentie en van een vergroting van het volledig vrije deel van de markt tot 40 à 50%.
Minister Klink is voorstander van de liberalisering van de ziekenhuismarkt, maar hij is tegelijk een voorzichtig man. Liberalisering met brokken is erger dan nog even pas op de plaats maken. Geconfronteerd met de risico’s van instabiele dbc’s, gebrekkige data en de weerstand van de ziekenhuizen tegen maatstafconcurrentie heeft hij eieren voor zijn geld gekozen. Maatstafconcurrentie wordt niet per 1 januari 2009 ingevoerd.
Tegelijk wilden Klink en de ziekenhuizen toch wel iets doen op die datum. Om perspectief te houden op de eindsituatie van een geliberaliseerde markt hebben zij besloten een kleinere stap te zetten: uitbreiding van het vrije deel van 20% naar maximaal 34% van de markt. De dbc’s die wel stabiel zijn worden aan het vrije deel van de markt toegevoegd.
Klink heeft al eerder gezinspeeld op de verdere uitbreiding van het vrije segment door in een interview met deze krant eind vorig jaar aan te geven dat hij in 2009 wel zou willen doorstoten naar 40% volledig vrije prijzen. Voorwaarde was dat de prijsontwikkeling het toe zou laten en de kwaliteit inzichtelijk zou zijn. Dat was destijds al een opmerkelijke verhoging ten opzichte van het coalitieakkoord, dat niet verder ging dan 20% volledig vrije prijzen. Klink komt met de nu afgesproken 34% dicht in de buurt van die 40%.
Dat van maatstafconcurrentie wordt afgezien betekent tegelijk dat een noodrem voor prijsexplosies ontbreekt. Bij het overleg in april hebben de ziekenhuizen en de verzekeraars beloofd hun uiterste best te doen om de prijzen in toom te houden. Klink laat de NZa scherp in de gaten houden hoe het volledig vrije segment van de markt zich ontwikkelt.
Mocht uit de rapportages volgend jaar duidelijk worden dat de kosten in dit segment van de markt uit de hand lopen, dan komt Klink alsnog in 2010 met een prijsbeheersingsinstrument. Het hele vrije segment zal dan onder dat instrument gaan vallen. Of dat instrument nog maatstafconcurrentie mag heten is niet duidelijk en de minister wil daarover nu ook geen duidelijkheid bieden, zo werd gisteren duidelijk.
De minister gaat met deze aanpak buiten de grenzen van het regeerakkoord, dat de grens legt bij 20% vrije prijzen, en voor het overige maatstafconcurrentie voorschrijft. Coalitiegenoot PvdA, die wat minder vertrouwen heeft in marktwerking in de zorg dan Klink, is dan ook niet blij met het besluit van Klink. Fractiewoordvoerder Eelke van der Veen vindt dat de minister nogal een risico neemt dat de kosten toch uit de hand gaan lopen. ‘Wij willen echt dat het stap voor stap gaat en voor Om vooruitgang te kunnen boeken met het verdere traject van liberalisering is het nu van het grootste belang dat het administratieve moeras in de ziekenhuizen eindelijk wordt drooggelegd. Het risico is dat, nu de druk weer een jaar van de ketel is, alle partijen achterover gaan leunen. Minister Klink stelt daar tegenover dat iedereen plechtig beloofd heeft volgend jaar een hanteerbaar dbcsysteem op te leveren. De minister vindt het in dit verband van belang dat de koepelorganisatie van de specialisten zich gecommitteerd heeft aan een beter dbc-systeem. Uiteindelijk ligt bij hen toch de sleutel.
Eerder verschenen in Het Financieele Dagblad van 29 mei 2008