Marktwerking niet zaligmakend
Marktwerking in de zorg leidt tot welvaartsverlies
door mr. dr. Gerard M. Kuiper
Evenals in veel andere Westerse samenlevingen, woedt in ons land een fundamenteel debat over de vraag of en wanneer marktwerking voor publieke dienstverlening een efficiënt allocatiemechanisme is. De keuzes die we als maatschappij in deze kwestie maken, hebben enorme gevolgen voor de kwaliteit van de dienstverlening en de welvaartsontwikkeling op langere termijn. In onderstaande analyse dient de zorgsector als illustratie voor een theoretisch onderbouwde doordenking van dit vraagstuk. Deze exercitie leidt tot de conclusie dat marktwerking voor de zorg per saldo een minder efficiënt voortbrengingsmechanisme is.
Overaanbod
Het kabinetsbeleid is er, voor wat betreft de zorg, in essentie op gericht
marktwerking een centrale rol te geven in de voortbrenging van zorg.
Dit krijgt in het bijzonder gestalte in de Zorgverzekeringswet (Zvw),
die eind vorig jaar door de Tweede Kamer is aanvaard, en de Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg). Deze laatste wet wordt binnenkort bij de Tweede
Kamer ingediend. Cruciaal voor deze paradigmawisseling is dat men een
overaanbod van zorgaanbieders (artsen) creëert. Deze aanbieders
van zorg dingen om de gunst van hun mogelijke contractpartners, de
zorgverzekeraars. De gedachte is dat vervolgens de marktwerking zorgdraagt
voor de meest efficiënte allocatie, omdat de verzekeraars de aanbieders
dwingen de beste kwaliteit voor de laagste prijs te bieden. Het is
niet duidelijk of zorgverzekeraars de medische kennis hebben om de
kwaliteit van het aanbod van de verschillende aanbieders te beoordelen.
Afgezien daarvan creëert het overaanbod dat voor echte marktwerking
noodzakelijk is, ook een welvaartsverlies. Nadat alle contracten zijn
gesloten, blijft een aantal artsen – ter grootte van het overaanbod – zonder
contract achter. Zij zijn voor de duur van de contractperiode genoodzaakt
tot nietsdoen. Deze situatie komt overeen met de veel bekritiseerde
leegstaande operatiezalen onder het budgetteringssysteem. Opposanten
van dit systeem voegen in hun betoog vaak het beeld toe dat, wanneer
het budget al voor het einde van het jaar ‘verbruikt’ is,
de artsen ondertussen een balletje slaan op de golfbaan. Afgezien van
de stemmingmakerij en het papagaaiencircuit waaraan men zich daarbij
schuldig maakt, is het de vraag of marktwerking op dit punt op termijn
ook niet leidt tot ‘overtollige’ artsen die noodgedwongen
werkloos langs de kant staan. Oftewel: zijn de tekortkomingen van het
budgetsysteem wel werkelijk een direct gevolg van dat systeem? En zo
ja, is het niet mogelijk dit systeem zo aan te passen dat deze gevolgen
niet of minder optreden? Of komen we dan definitief vast te zitten
in het ‘totaal vastgelopen systeem van aanbodregulering’?
Minder welvaart
Er treedt dus welvaartsverlies op door het noodzakelijke overaanbod van
medische diensten. Daarnaast treedt er ook een omvangrijk welvaartsverlies
op als gevolg van de enorme toename van de transactiekosten. Over het
optreden en de hoogte van transactiekosten bij verschillende allocatiemechanismen
bestaat de nodige wetenschappelijke literatuur. Daaruit blijkt onder
meer dat twee factoren cruciaal zijn voor de hoogte van de transactiekosten:
de productietechnologie en de consumptietechnologie. Een belangrijk
element van de productietechnologie is de omvang van de contract-specifieke
vaste kosten die aan de productie verbonden zijn. Deze kosten zijn
in de zorg bijzonder hoog: zorgproducten kunnen alleen worden geleverd
door of onder toezicht van hooggespecialiseerde mensen, waarvoor een
langdurige en kostbare opleiding is vereist. Daarom is het onmogelijk
om op korte termijn vanuit het niets een concurrerende zorgaanbieder
op te richten. Dit maakt de zorg tot een markt waarin sprake is van
een bijzondere situatie voor het toetreden van nieuwe aanbieders, een
essentiële voorwaarde voor een goede marktwerking. Dit wordt pas
anders wanneer er een structureel overaanbod is gecreëerd, wat
zoals gezegd op zichzelf voor het systeem reeds aanzienlijke meerkosten
met zich brengt. Het betekent bovendien dat, theoretisch gesproken,
de efficiënte contractduur vrij lang is. Als men daarvoor kiest,
zouden overigens weer andere nadelige effecten optreden. De aanbieder
kan in dat geval geneigd zijn tot strategisch gedrag. Hij zal aanvankelijk
de kwaliteit verwaarlozen en pas wanneer hij het contract bijna moet
vernieuwen, de dienstverlening vergroten. De beperkte mogelijkheden
van zorgverzekeraars om inzicht te krijgen in de kwaliteit van het
medisch handelen maakt dit laatste effect des te vervelender. Tot slot
geldt zowel voor de verzekeraars als voor de aanbieders dat ze, als
gevolg van de toenemende onzekerheid, grotere financiële reserves
zullen moeten aanhouden. Dit leidt tot overgangsproblemen omdat verzekerden
op korte termijn hogere premies moeten opbrengen zonder dat ze daarvoor
meer of betere zorg krijgen. Op de langere termijn is het de vraag
of het gelukkig is dat gelden die bedoeld zijn voor de bekostiging
van zorg ongebruikt in reserves zijn opgeslagen.
Kwaliteitscontrole
Behalve de productietechnologie is ook de consumptietechnologie een belangrijke
factor voor het welvaartseffect dat uitgaat van het toepassen van het
marktmechanisme. Van belang is hier het onderscheid tussen zogeheten
inspectie- en vertrouwensgoederen. De controle op de kwaliteit van
het geleverde vindt bij beide typen goederen op verschillende manieren
plaats. Bij inspectiegoederen gebeurt deze controle aan de hand van
de vraag of het product aan de vereiste specificaties voldoet. Wanneer
men een gloeilamp koopt, kan men in de winkel nagaan of de grootte
van de fitting juist is, of er sprake is van een spaarlamp en soms
zelfs of de gloeilamp daadwerkelijk licht geeft. De gloeilamp is een
inspectiegoed. Zorg daarentegen is een vertrouwensgoed bij uitstek.
Bij zulke goederen kan de kwaliteit van het geleverde slechts worden
beoordeeld aan de hand van de vraag of het met voldoende zorgvuldigheid
is geproduceerd, afgemeten aan de voor de productie (en in het bijzonder
het productieproces) opgestelde regels. Het ligt voor de hand dat deze
regels worden vastgelegd in de vorm van contractspecificaties. In de
zorg kan men in dit verband denken aan kwaliteitscriteria die worden
gekoppeld aan de diagnose-behandelingscombinaties (dbc’s). Bij
vertrouwensgoederen biedt toepassing van marktwerking slechts zeer
beperkte economische voordelen. Als de output wordt beoordeeld aan
de hand van het naleven van de regels, kan het private ondernemerschap
niet bloeien. Er treden dan geen significante efficiëntievoordelen
op. Sterker: uitgebreide onderhandelingen over de gedetailleerde vastlegging
van een zeer groot aantal specificaties leiden tot hoge transactiekosten.
Dit zal naar verwachting per saldo zelfs leiden tot welvaartsverlies,
omdat zeer veel partijen in de praktijk met een sterke verhoging van
de administratieve lasten te maken krijgen.
Op basis van deze exercitie moet dan ook worden geconcludeerd dat marktwerking in de zorg niet tot een meer, maar juist tot een minder efficiënte allocatie en daarmee een welvaartsverlies zal leiden. Dit zou wellicht voor lief genomen kunnen worden wanneer de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg door de invoering van marktwerking sterk zouden worden verbeterd. De beleidstheorie op deze punten is echter op zijn minst omstreden, mede vanwege internationaal vergelijkend onderzoek dat in tegengestelde richting wijst.
Gerard Kuiper is als senior beleidsadviseur verbonden aan Hogeschool Windesheim te Zwolle.
Dit artikel werd gepubliceerd in Medisch Contact, 15 april 2005.