Solidariteit in de gezondheidszorg
In zijn onlangs verschenen rapport over de toekomst van het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg, Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg geheten, stelt de Raad voor de Volksgezondheid en de Zorg (RVZ) vast dat de solidariteit in dit domein van het maatschappelijk leven onder druk staat. Opmerkelijk genoeg staat de Raad geen moment stil bij wat solidariteit nu eigenlijk is en welke betekenis zij precies heeft in de gezondheidszorg. Als gevolg van deze omissie worden conclusies getrokken en stelt men maatregelen voor die welbeschouwd niet van solidariteit getuigen.
door Martin Buijsen, gezondheidsjurist en rechtsfilosoof, als universitair hoofddocent verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam
Want wat is solidariteit? De term heeft zijn etymologische basis in het Latijnse werkwoord ‘solidare’, waarvan als betekenis ‘weer heel maken’ en ‘stevig vastmaken’ gegeven wordt. In het Romeinse recht werd van ‘solidare’ afgeleide terminologie gebruikt in een voor ons meer herkenbare betekenis. Juristen die met het oude Burgerlijk Wetboek hebben gewerkt, weten nog wel wat een solidaire verbintenis is. Gehele en gezamenlijke aansprakelijkheid, daarop schijnt het oude, van ‘solidare’ afgeleide juridische jargon reeds te hebben gewezen.
De term ‘solidariteit’ zelf werd pas in de 18de eeuw gemunt, en wel door economen die naar oplossingen zochten voor de problemen die zich aandienden met industrialisatie en arbeidsdeling. Inmiddels heeft de term een erg breed betekenisspectrum. Op het normatieve betekenisniveau functioneert de notie in ieder geval als maatstaf ter beoordeling van de kwaliteit van intermenselijke betrekkingen. Solidariteit is op dit niveau een sociaal-ethisch concept, dat voornamelijk – maar niet uitsluitend – betrekking heeft op de institutionele inrichting van de samenleving.
De geschiedenis van het denken laat zien dat er geen abstract, onhistorisch normatief begrip van solidariteit bestaat. Evenmin is het denken over solidariteit voorbehouden geweest aan een welbepaalde traditie. De ideeëngeschiedenis leert dat solidariteit enerzijds aanleunt tegen wat in het christelijke idioom caritas genoemd wordt: de persoonlijke en vrijwillige liefdevolle zorgzaamheid jegens anderen. Anderzijds verwijst solidariteit ook naar rechtvaardigheid, impliceert zij een zekere mate van onvrijheid en kan zij resulteren in de politieke keuze tot het opleggen van gedragspatronen en het scheppen van de institutionele voorwaarden ten behoeve van inkomensherverdeling, oudedags-voorziening, etc. In de context van de gezondheidszorg ontleent solidariteit haar huidige specifieke betekenis aan de relatie met rechtvaardigheid.
Aan eenieder naar verdienste, zo luidt het adagium van verdelende rechtvaardigheid. Dat in de gezondheidszorg ‘verdienste’ de betekenis heeft van behoefte, wordt alom aanvaard. Voor het ontvangen van gezondheidszorg is niet meer nodig dan het hebben van een medisch probleem. Bepalend voor de plaats op een wachtlijst is slechts de mate van behoefte. In deze context wordt het aanleggen van andere criteria, zoals bijvoorbeeld de bereidheid van een orgaanbehoevende patiënt tot orgaandonatie bij het bepalen van diens plaats op een transplantatiewachtlijst, onrechtvaardig geacht. Maar een stelsel van gezondheidszorg kent niet alleen een verstrekkingenkant. Bijdragen zijn nodig, en alom wordt aanvaard dat aan de premiekant verdeling van de lasten volgens een ander criterium dient te geschieden. Welk criterium dat ook is, behoefte is het in ieder geval niet. De onlangs ingevoerde no-claimteruggaafmaatregel is onrechtvaardig omdat hij behoefte aan gezondheidszorg wel medebepalend laat zijn voor de premielast.
Het stelsel van gezondheidszorg bestaat uit wat de Amerikaanse wijsgeer Walzer ‘spheres of justice’ noemt. En solidariteit in de context van het stelsel is nu juist gelegen in de strikte scheiding van deze twee sferen: het criterium van verdelende rechtvaardigheid dat aan de ene kant geldt, wordt niet gehanteerd aan de andere kant. We achten het niet rechtvaardig dat een hoog inkomen een burger eerder toegang geeft tot voorzieningen van gezondheidszorg of toegang tot betere voorzieningen, zoals we evenmin van mening zijn dat een slechte gezondheidstoestand of een hoog gezondheidsrisico een verzwaarde premielast rechtvaardigt. In ons denken over gezondheidszorg heeft liefdadigheid gaandeweg plaatsgemaakt voor rechtvaardigheid. Onze huidige kijk op solidariteit in de gezondheidszorg is daardoor volledig bepaald.
Welnu, als onze huidige ideeën omtrent rechtvaardigheid en solidariteit in dit domein onopgeefbaar zijn, en velen zullen die mening zijn toegedaan, dan moeten sommige suggesties van de RVZ toch van de hand worden gewezen. Dat de Raad zich sterk maakt voor een ‘evidence based’-basispakket is terecht. Gezondheidszorg waarvan de effectiviteit niet bewezen is, hoort niet in het pakket van noodzakelijke voorzieningen. Dat schaarse middelen ook in de gezondheidszorg doelmatig moeten worden aangewend, is evident. Dat de RVZ zint op efficiency-verhogende maatregelen, is evenzeer terecht. Echter, waar het adviesorgaan omwille van die doelmatigheid een lans breekt voor wat het ‘geclausuleerde solidariteit’ noemt, en de invoering bepleit van zorgsparen, premiedifferentiatie naar leeftijd en beloning van gezond gedrag en gepast patiëntschap, daar slaat het de plank mis. De RVZ beseft niet dat dergelijke maatregelen wezenlijk afbreuk doen aan de specifieke betekenis die solidariteit in de gezondheidszorg heeft. Had de RVZ wel de moeite genomen om deze solidariteit te doordenken, dan had hij beseft dat omwille van de toekomstvastheid van het stelsel sommige keuzes niet in dat stelsel maar buiten dat stelsel gemaakt moeten worden. Het belang dat gezondheidszorg heeft, komt maar weinig andere maatschappelijke goederen toe, hetgeen gegeven is met de grote waarde die iedereen(!) toekent aan een goede gezondheid. De Raad had bij de politiek moeten aandringen op een prioriteitenstelling die aan dit gegeven recht doet. De zorg gaat nu eenmaal veel meer kosten.
Dit artikel verscheen in dagblad Trouw van 25 mei 2005. Martin Buijsen is medeauteur van Solidariteit onder druk? Over de grens tussen individuele en collectieve verantwoordelijkheid (Nijmegen 2005).