Marktwerking in de gezondheidszorg een historische vergissing
door prof. dr. Robert W. Kreis, chirurg en voorzitter medische staf Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk
Overschaduwd door de desastreuze gevolgen van het natuurfenomeen tsunami, heeft zich per 1 februari 2005 in Nederland een aardverschuiving van een geheel andere aard voorgedaan: de introductie van de marktwerking in de gezondheidszorg.
Gezien de impact die de stelselwijzing zal hebben op de positie van de gezondheidszorg en het sociaal-maatschappelijke klimaat in Nederland, is de discussie hierover weinig diepgaand geweest.
De impact is vergelijkbaar met de nog steeds voelbare en verwarrende gevolgen van de stelselwijziging in de onderwijswereld rond de jaren zestig, waarbij naar Europese maatstaven de kwaliteit van de top is teruggezakt naar een middelmatig niveau.
Wat is er aan de hand? Conform de situatie in het onderwijs hadden we een gezondheidszorg in Nederland die voor betrekkelijk lage kosten een hoge kwaliteit leverde en waarvoor studiegroepen uit het buitenland kwamen om te leren hoe dat in Nederland werd volbracht.
Plotseling moest het echter anders, omdat de kosten van de gezondheidszorg exorbitant zouden zijn gestegen, hetgeen overigens een onjuiste voorstelling van zaken is.
Bovendien moet worden gerealiseerd dat we net een financieringsstructuur achter de rug hebben, de zogenaamde “lump sum constructie” en gebaseerd op budgetten zonder enige productieverplichting, die iedere vorm van competitie en efficiëntie de kop indrukte. Deze budgetsystematiek, politiek opgelegd rond de negentiger jaren, zou het Rusland van de vorige eeuw niet hebben misstaan.
Marktwerking en deregulering werden geïntroduceerd als heilige voorwaarden voor een meer effectieve (lees goedkopere) gezondheidszorg. In geen enkel land waar deze pogingen werden geïntroduceerd, werd overigens deze doelstelling bereikt met de Verenigde Staten als meest schrijnende voorbeeld. Hoogleraren met posities in de gezondheidszorg in de USA zoals Barbara Starfield (John Hopkins University) en Theodor Marmor (Yale University) kijken verbijsterd naar wat de Nederlandse overheid bezield en de vage argumenten waarop wordt bestuurd.
Kennelijk is een krachtenveld aan zet die het bestuurlijk beleid in Nederland bepaald. Dat hier financiële aspecten aan ten grondslag liggen, mag al snel duidelijk worden. Nederland besteedt ongeveer 8 tot 9 procent van het Bruto Nationaal Product aan de gezondheidszorg, hetgeen laag is in vergelijking met landen als Zwitserland, Frankrijk, Duitsland, Zweden en zeker laag in vergelijking met de Verenigde Staten.
Nederland had tot voor kort het laagste aantal ziekenhuisbedden en dokters per 1000 inwoners, het laagste medicijnverbruik en het laagste kwantum aan diagnostische verrichtingen per hoofd van de bevolking in Europa. Nederland is derhalve een zeer aantrekkelijke groeiregio voor de gezondheidsmarkt!
De veronderstelling dat de markt de kwaliteit en de kosten reguleert, moge voor autoradio’s opgaan, maar is voor complexe organisaties zoals de gezondheidszorg aangetoond onjuist.
Immers lage prijzen voor een product zijn alleen aanvaardbaar als dit gecompenseerd wordt met de uiteindelijke doelstelling van ieder commercieel bedrijf: het behalen van winst, het verhogen van de omzet, het tevreden stellen van de aandeelhouders en het verzadigen van de consument.
Dit streven is volledig tegenstrijdig met de taakstelling van de Nederlandse overheid, namelijk het bewaken van het macrokader van de kosten van de gezondheidszorg.
Waar een ongeremde markt toe leidt wordt duidelijk voor wie de kerncijfers van een aantal verzekeringsmaatschappijen en farmaceutische industrieën in de Verenigde Staten bekijkt. Daar het wereldspelers zijn in een open markt is het een illusie aan te nemen dat dergelijke ontwikkelingen zich niet in Nederland gaan voordoen.
Van de top vijf verzekeringsmaatschappijen in de USA heeft ieder in 2003 een gemiddelde omzet van 18 miljard dollar met een gemiddelde winst van 724 miljoen dollar. De gemiddelde beloning van de bestuursvoorzitters (CEO’s) bedraagt 4,9 miljoen dollars met een gemiddeld aandelenpakket ter waarde van 32, 3 miljoen dollar.
Van de top vier farmaceutische bedrijven in de USA heeft ieder in 2003 een gemiddelde omzet van 21,8 miljard dollar met een gemiddelde winst van 4,4 miljard dollar (is 25%!). Ook hier is de gemiddelde beloning van de bestuursvoorzitters rijkelijk te noemen met een gemiddelde van 4,5 miljoen dollar en een gemiddeld aandelenpakket ter waarde van 24 miljoen dollar (bron Wall Street Jounal uit Ann Surg blz 395-404 sept 2004).
Dat dergelijke exorbitante bedragen leiden tot betere geneesmiddelen is overigens ook recent ontzenuwd. Slechts 10% van de omzet wordt besteed aan research, terwijl 20% van de omzet aan reclame en verbetering van de afzet wordt uitgegeven. De tendens dat reclame van productvoorlichting naar consumptie stimulering verschuift, is ook in Nederland waarneembaar en zal maatschappelijk duur worden betaald.
De steeds agressievere reclame campagnes van verzekeringsmaatschappijen en farmaceuten zullen voor de toekomst allerminst een goedkopere of betere gezondheidszorg waarborgen. Immers al deze gelden kunnen maar één keer worden uitgeven en gaan links of rechts om ten koste van het beschikbare geld aan het bed of voor de hulpbehoevende medemens.
Wie dit allemaal met zorgen tegemoet ziet, realiseert zich waarschijnlijk niet dat eveneens op 1 januari 2005 een tweede majeure stelselwijzing in de ziekenhuis-wereld aan de orde is, namelijk de invoering van de Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Deze compleet andere wijze van prijsberekening is omwille van de marktwerking versneld en geforceerd ingevoerd. Het systeem rammelt aan alle kanten en heeft financieel en juridisch een onzekere uitwerking, waardoor een complete administratieve chaos dreigt.
Wie er bij dit al wel bijvaart is het complex van tussenleveranciers met de patiënt aan de ene zijde en de zorgverlener aan de andere zijde. De ervaring leert dat de reeds nu waarneembaar sterk toegenomen bureaucratie, regelgeving en overhead, qua kosten zullen worden doorberekend en dat de patiënt en de zorginstellingen de tol van deze ontwikkelingen zullen betalen. De sterk stijgende premies, nu in Nederland gemiddeld 20%, zijn overeenkomstig de ontwikkeling in de Verenigde Staten een teken aan de wand.
In dit licht is het dan ook principieel onjuist de regie van de gezondheidszorg in de handen van de verzekeraars te leggen.
De geschetste ontwikkelingen hebben een bijkomend effect. Een breed en op solidariteit gedragen systeem van recht, onderwijs en gezondheidszorg is een belangrijke pijler voor een humane en stabiele maatschappij. In dit licht lijken de initiatieven van onze overheid op de bekende Nederlandse dubbelbesluiten zoals: we verhogen het aantal vluchten op Schiphol en verlagen de geluidsoverlast of we vragen om solidariteit in de maatschappij maar vermarkten de pijlers die daar voor nodig zijn.
Hoe kan dit allemaal tot stand komen?
Analyse van de recente perikelen zoals de Schiphol affaire, de Betuwelijn en de Hoge Snelheids Lijn leert dat regeren niet langer vooruit zien is, maar dat gedegen beleidsvisies en effectief bestuur verruild zijn voor kortzichtigheid en een grote gevoeligheid voor de lobby van financieel belanghebbenden. De praktische uitvoering van dit beleid wordt ondersteund door een krachtig bestuursinstrument: het inkapselen van advies- en koepelorganisaties.
Bij een doorgevoerde marktwerking zal binnen enkele jaren duidelijk worden dat we voor veel meer geld een minder effectieve zorg ter beschikking hebben. Wanneer de gevolgen hiervan te zijner tijd maatschappelijk doordringen zijn er twee scenario’s mogelijk. Eén, bij een eventuele te houden parlementaire enquête zullen heel veel bestuurders van nu zich nog maar heel weinig kunnen herinneren. Twee, het financiële krachtenveld is inmiddels zodanig ontwikkeld, dat het houden van een parlementaire enquête politiek niet meer haalbaar is.
We hebben dan veel verloren wat in tientallen jaren is opgebouwd en zinvol verbeterd had kunnen worden.
Dit artikel werd gepubliceerd in de Volkskrant, 17 februari 2005