De DBC verspilde moeite en een rampzalig idee
door dr. H.F. Aarts, plastisch chirurg
Het huidige zorgbeperkende budgetsysteem als financiering voor ziekenhuizen en medisch specialisten is niet langer te handhaven. Het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) betaalt de zorgverleners niet uit op basis van werkelijke kostprijzen maar op basis van budget parameters volgens een ingewikkelde rekenmethode die alleen nog door het CTG zelf begrepen wordt. De richtlijnen en instructies veranderen per jaar en soms met terugwerkende kracht. Vergoeding en geleverde prestatie hebben niets meer met elkaar te maken.
We moeten terug naar een vraag gestuurde zorg en naar een vergoeding van de zorgproducten tegen reële kostprijs. Om iets aan -onze nationale schande- de wachtlijsten te kunnen doen moet de budgettering van medisch specialisten en ziekenhuizen worden losgelaten. De Wet Tarieven Gezondheidszorg dient te worden aangepast evenals de regelzucht van het CTG, die de kosten van beleid, beheer en administratie oncontroleerbaar heeft doen stijgen en doelmatig werken eerder bestraft dan beloont.
Of de Diagnose Behandel Combinatie (DBC) een goed alternatief is, is de vraag. Superlatieven als “transparantie, marktwerking en loon naar werken” moeten de DBC aanprijzen. Maar klopt dat allemaal wel? Ik vraag me wel eens af: wie houdt er nu wie voor de gek? Een aantal aspecten die samenhangen met de invoering van de DBC zijn zeker positief te noemen. Een aantal andere -onderbelichte- aspecten hebben zulke negatieve gevolgen dat politiek Den Haag zich ernstig moet afvragen of dit wel de bedoeling is.
De DBC
In elke DBC (bijv. hazenlip of peesletsel) wordt straks omschreven wat een bepaalde patiënt met een bepaalde diagnose aan zorg krijgt en wat de kosten zijn. Apart vermeld worden het honorarium van de medisch specialist en de kosten van het ziekenhuis, waarin vele tientallen bedrijfskosten worden opgenomen zoals: operatiekamer, laboratorium, verbandmiddelen, personeel, verwarming, onderhoud en ga maar door. Als we de DBC ontleden kunnen we precies zien welke kosten er gemaakt worden en wat de prijs is voor elk onderdeel. Overheid en verzekeraars kunnen zien waar elke cent blijft en de zorgverzekeraars hopen via marktwerking de goedkoopste producten te kunnen inkopen. Maar dan gaat het mis. Er is besloten om vervolgens de duizenden bekende diagnoses met de daarbij behorende CTG codes te clusteren in enkele honderden DBC’s. Hiermee wordt alle beoogde transparantie te niet gedaan.
Transparantie
Indien straks 1000 diagnoses worden terug gebracht naar 200 DBC’s, betekent dit dat er voor een groot aantal diagnoses geen DBC codes meer bestaan. Er zal aangehaakt moeten worden aan een nabijgelegen code. Aan elke DBC code hangt een prijskaartje. Dat er niet gekozen zal worden voor een code die minder opbrengt dan in feite is gepresteerd, maar voor een code die meer opbrengt is niemand kwalijk te nemen. Creatief declareren. Frauderen mag je dit niet noemen want vanwege het opgelegde systeem kan het gewoon niet anders. Een bijkomend gevolg is, dat op basis van de beperkte DBC codering in een groot aantal gevallen niet meer is na te gaan wat er is gedaan. En dat zou toch de bedoeling zijn. Ga maar na.
Stel we berekenen voor elk pak melk precies wat het heeft gekost aan voer voor de koe, loon voor de boer, transport, opslag en verwerking, verwarming in de fabriek en ga zo maar door. Fantastisch, een geweldige hoeveelheid werk en vooral zeer veel extra kosten. Goed voor heel wat nieuwe banen, maar niet goed voor de prijs van dat pak melk. Maar wat hebben we eraan dat allemaal te weten en is de consument wel geïnteresseerd in al die gegevens? Daarnaast kan je nu op de kassabon van de supermarkt precies zien wat er is aangeschaft. Vele duizenden producten (CTG codes) zijn mogelijk. Stel dat er geclusterd zou worden in clusters “zuivelproducten” en “groenten en fruit” ed. dan zal op die kassabon vaak niet meer na te gaan zijn wat er precies is gekocht. Alle transparantie is verdwenen, inzicht en controle worden vrijwel onmogelijk en in ieder geval onbetaalbaar.
Het is nog niet zo lang geleden dat er geen CTG tarief codes bestonden voor particuliere patiënten. De tarieven bestonden toen ook uit clusters van ingrepen. Dit clustersysteem werd indertijd door de overheid afgeschaft omdat het niet transparant was en uitnodigde tot creatief declareren en fraude. Sindsdien geldt ook voor particuliere patiënten de CTG systematiek. Met de invoering van de DBC gaan we weer terug naar die oude clustering. De reden die hiervoor door minister Borst wordt opgegeven is het “vergroten van de transparantie”. Wie hiervan nog iets begrijpt mag het zeggen.
Marktwerking
Het toverwoord van enkele jaren geleden. Inmiddels weten we dat marktwerking niet opgaat in de gezondheidszorg tenzij alle tarieven worden vrijgelaten.
Hoe stelt men zich marktwerking voor? Gaan alle ontstoken blinde darmen straks naar Groningen en alle flaporen naar Maastricht omdat het daar goedkoper is? Onzin natuurlijk. De goedkoopste ziekenhuizen zullen de norm worden en andere ziekenhuizen zullen onder druk worden gezet hun zorgproducten net zo goedkoop te maken.
Op het honorarium van specialist, directeur of overig personeel zal zeker niet gekort worden. Wel op kunst- en hulpmiddelen (goedkopere tweede keus) en op posten als verzorging, onderhoud, schoonmaak etc. Kwaliteitsverlies is het gevolg en dit kan niet de bedoeling zijn.
Marktwerking is daarnaast een illusie omdat er verschillen zullen blijven in (DBC) kostprijzen tussen grote- en kleine ziekenhuizen. Het is bekend dat de door de minister gedwongen fusies van ziekenhuizen -geen (nieuw)bouw zonder fusie- hebben geleid tot een stijging van kosten en tot een sterk verminderde productie. Grotere ziekenhuizen kosten meer en produceren minder. Gaan de zorgverzekeraars straks alleen contracten afsluiten met de kleinere ziekenhuizen omdat ze goedkoper kunnen produceren en staan de grotere straks leeg?
Hoezo marktwerking?
Loon naar werken
De Orde van Medisch Specialisten hoopt met de komst van de DBC de invoering van een gelijk uurloon voor allen te kunnen realiseren. Een inkomens harmonisatie waarbij –zoals het er nu uitziet- met behoud van dezelfde werklast de ene helft van de medisch specialisten inkomen inlevert ten behoeve van de andere helft. Geen wonder dat voor en tegenstanders van dit plan elkaar vooralsnog in evenwicht houden. Alvorens het zover kan komen, zal nog een aantal zaken geregeld moeten worden zoals een zorgvuldig en geleidelijk toegroeitraject dat rekening houdt met de legitieme belangen van alle medisch specialisten.
Om dit doel van de Orde te bereiken is de DBC echter niet nodig. Als het uurloon eenmaal is geaccepteerd en vastgesteld kan het hele honorarium deel uit de DBC in de huidige CTG systematiek worden ingebouwd en uitgebouwd zodat het alle diagnoses en verrichtingen omvat. Voor de medisch specialisten maakt het niets uit of honorering plaats vindt via de DBC systematiek of via het vertrouwde CTG systeem. Voor de totale zorgsector echter wel, het laatste is pas echt transparant, kost minder tijd en is veel goedkoper.
Kosten van de DBC
Op het moment dat de eerste DBC tot stand komt is ze reeds verouderd. De loonkosten stijgen, de prijzen van gas en elektra zijn aan fluctuaties onderhevig en ga zo maar door. Bovendien is ook nog zoiets als inflatie. De invoering van de DBC heeft tot nu toe een vermogen gekost aan geld en tijd. Vele functionarissen en nieuwe automatiseringssystemen zijn er bij gekomen. En nog steeds zijn er talloze tekortkomingen in zowel de DBC systematiek als in de registratie, waarvan er een aantal bewijsbaar onoplosbaar zullen zijn. Leg het oor maar eens te luisteren op de werkvloer. Door veel medisch specialisten wordt er maar wat ingevuld om er van af te zijn. Het systeem is veel complexer dan het oude CTG declaratiesysteem en kost veel meer handelingen zowel van de medisch specialisten als van het secretariaat. Allemaal extra tijd die ten koste gaat van de zorg. Bovendien blijft de toegezegde ondersteuning door de ziekenhuizen en automatiseringsafdelingen ver onder de maat. Miljoenen heeft dit reeds gekost en nog steeds werkt het niet.
Na invoering van de DBC zal er bovendien een enorm controle apparaat moeten worden opgericht om de complexe DBC onderbouwing te controleren en ze op gezette tijden (liefst jaarlijks) te herijken. Een onmogelijke opgave. Ieder kent de bureaucratische hindernissen om slechts een enkele parameter -het CTG tarief- te wijzigen. Het is uitgesloten dat dit straks wel mogelijk zal zijn bij een veelvoud aan parameters per DBC. Iemand die beweert dat dit geen probleem zal opleveren, is niet van deze wereld.
Al deze investeringen gaan ten koste van de zorgverlening zelf en de miljoenen verdwijnen in de nu reeds bodemloze put van de post beleid, beheer en administratie. Geen patiënt extra kan er door de invoering van de DBC geholpen worden. Integendeel zelfs.
In het kader van de noodzakelijke bezuinigingen die het nieuwe kabinet de komende jaren moet gaan uitvoeren, is er met een correctie op deze Paarse DBC erfenis veel te besparen.
Verrichtingensysteem
Het huidige CTG declaratie systeem is m.i. nog steeds het beste systeem dat tot nu toe is ontwikkeld. Er wordt betaald voor wat is geleverd, zowel aan de dokter als aan het ziekenhuis. Loon naar werken en boter bij de vis. Er is sprake van maximale transparantie, inzichtelijkheid en controleerbaarheid. Ook tijdens de huidige lump sum afrekeningen worden alle prestaties van medisch specialisten nog steeds volgens het CTG code systeem gedeclareerd. Het systeem is dus nog springlevend, maar wel voor verbetering vatbaar.
Kenmerkend voor het beleid van Paars is, om indien er in een systeem knelpunten zitten, zich niet te beperken in het oplossen van die knelpunten maar meteen alles –ook wat goed gaat- overboord te gooien en totaal iets nieuws (de DBC) te verzinnen. Het gevolg is dat alles dat voorheen goed verliep nu ook niet meer werkt. Maar waarom het wiel opnieuw uitvinden?
Natuurlijk zijn er tekortkomingen in het oude CTG verrichtingensysteem, maar die hebben te maken met de bureaucratische hindernissen om tarieven te herijken en aan te passen aan de voortschrijdende ontwikkeling in de geneeskunde. Daardoor zijn tarieven veeleer gestoeld op historische waarden i.p.v. op feitelijke inspanning en tijdbesteding. Gezien de jarenlange strafkortingen op de tarieven wegens het behandelen van te veel patiënten en het daardoor overschrijden van het budget hebben de huidige CTG tarieven niets meer met loon naar werken te maken. Herijking is een noodzaak.
Met die noodzakelijk herijking en het bereiken van loon naar werken, heeft de Orde reeds een begin gemaakt. De uitkomst hiervan kan veel beter ingepast worden in het huidige verrichtingensysteem. Het is veel beter om hier onze energie in te steken in plaats van ons in een onbekend veel te duur DBC avontuur storten met een volstrekt onzekere uitkomst.
Conclusie
Argumenten als transparantie, betere marktwerking en herijking van tarieven als gevolg van invoering van de DBC gaan niet op. Allen de invoering van een DBC voor elk van alle duizenden diagnoses en behandelingen die er bestaan maken de DBC transparant. Het ontwikkelen, het invoeren en het controleren van al die gegevens kost echter een vermogen. Daarmee schiet de overheid haar doel volledig voorbij.
De consument (patiënt) is alleen geïnteresseerd in een snelle behandeling van de beste kwaliteit. Alle kennis om precies te weten hoeveel euro in elke DBC zit voor gas, elektra en schoonmaak interesseert geen enkele patiënt. Voor de geïnteresseerden kunnen dezelfde gegevens ook aangeleverd worden via de jaarlijkse exploitatiebegrotingen van de ziekenhuizen. Daar is geen DBC voor nodig.
De DBC is ook niet nodig om de door de Orde gewenste harmonisatie van inkomens en herijking van onze geleverde prestaties te realiseren. Alle uitkomsten van de herijking waar nu aan gewerkt wordt en die op basis van een realistisch uurloon moeten leiden tot nieuwe tarieven kunnen zo ingebed worden in het nog reeds bestaande CTG systeem. Iedereen kent het, de administraties werken er al jaren mee, het is goedkoper, transparant en controleerbaar.
We hebben het al zo vaak ervaren. Je ziet het gebeuren, je weet dat het fout gaat, de minister weigert consequent te reageren op bezorgde brieven uit het veld en vervolgens doet niemand iets. Het is precies zoals Agnes Kant (SP) onlangs over de DBC schreef “helaas heb ik al vaker gemerkt dat een rijdende trein stoppen politiek vaak onbespreekbaar is, helaas ook als de trein de verkeerde kant op rijdt.” Dus dames en heren politici: de noodrem.
Samenvatting- Door clustering van de DBC wordt de transparantie tenietgedaan.
- Het argument van betere marktwerking met de DBC klopt niet
- Om herijking van tarieven te bereiken is de DBC niet nodig.
- De kosten van de DBC wegen niet op tegen de mogelijke baat.
- Het beste alternatief voor de DBC is het huidige CTG systeem.
Dit artikel verscheen in Medisch Contact, 23 augustus 2002