Wat is er gezegd in de Tweede Kamer bij de begroting over marktwerking?
Tweede Kamer (15 december 2004):
(inbreng) Mevrouw Kant (SP): Bij de nieuwe zorgverzekeringswet is er veel marktwerking en onvoldoende solidariteit ingebouwd. De minister ziet bij het wetgevingsoverleg dat er toch in de wet staat dat het een sociale verzekering is. Ja, je kunt van alles opschrijven maar daarmee is het nog niet waar.
…..In mijn ogen maakt die keuze voor een privaatrechtelijk en niet publiekrechtelijk stelsel het nodeloos moeilijk om grip op waarborgen als gelijke toegang te houden. Het houdt ook een groot risico in als het gaat om de vraag of het stelsel wel Europa-proof is. Die risico's hadden niet genomen hoeven worden als voor een publiekrechtelijk stelsel was gekozen. De minister leek in het wetgevingsoverleg de suggestie te wekken dat het niet zoveel uitmaakt waar hij voor kiest. Als het allemaal niet zoveel uitmaakt, had de minister beter voor het andere stelsel kunnen kiezen. Dan hadden wij minder risico's gelopen. Het is natuurlijk onzin dat het niet uitmaakt. Natuurlijk maakt het wel iets uit. Neem het fenomeen winstoogmerk dat de minister mogelijk wil maken. Daar zouden in een publiekrechtelijk stelsel grenzen aan gesteld kunnen worden. In een privaatrechtelijk stelsel kan dat niet. Er is dus door deze keuze wel degelijk een onderscheid, namelijk dat het gewoon toegestaan moet worden. Iedereen zal begrijpen dat ik geen voorstander ben van zorgverzekeraars met winstoogmerk. Zij zullen de winst uitkeren aan derden, zoals aandeelhouders. In mijn optiek zijn in een solidair zorgstelsel de premiebetalers de aandeelhouders van de zorgverzekeraars. Als er winst gemaakt zou worden op basis van de premies die deze mensen inleggen, dan zou dat terug moeten vloeien in de vorm van premieverlaging of het zou geïnvesteerd moeten worden in betere zorg en niet moeten verdwijnen in de zakken van aandeelhouders.
Ik heb, zoals bekend, bezwaren tegen marktwerking in de zorg. Ik heb die bezwaren regelmatig in debatten naar voren gebracht. Ik wijs op de risico's die dit heeft voor samenwerking, voor de kwaliteit van zorg, voor de solidariteit en op de onnodig stijgende kosten. Dat laatste moet de minister toch aanspreken. Het onlangs verschenen WRR-rapport geeft mij een mooi aanknopingspunt om los van die bezwaren, waar ik al vaak de discussie over aangegaan ben met de minister, de minister ervan proberen te overtuigen dat marktwerking niet de juiste route is om problemen op te lossen, juist omdat marktwerking gestimuleerd wordt in iets wat geen markt is in de zorg. De prikkels van concurrentie en winstoogmerk, zo begrijpt ook deze minister, zet een betaalbare en kwalitatief goede zorg voor iedereen onder druk. Om dit te voorkomen komt de minister met extra regels en extra toezicht, bijvoorbeeld het instellen van een zorgautoriteit. Terwijl aan de bestaande bureaucratie niets wordt gedaan, komt er meer bureaucratie bij. In plaats van meer markt en meer bureaucratie zien wij liever minder markt en minder bureaucratie. In die bureaucratie kan, ook in het huidige systeem, nog fors gesneden worden. Ik noem in dit verband de RIO's, de eigen bijdrage, de vele machtigingen die een rol spelen en die in de toekomst toe zullen nemen. Ik vind dat zorgverzekeraars elkaar niet moeten beconcurreren. Zij moeten weer regionaal gaan werken. Ook ben ik tegen het invoeren van diagnose-behandelcombinaties bij de specialisten in een ziekenhuis. Vorig jaar heb ik de minister bij de begrotingsbehandeling een rapport overhandigd waaruit naar voren kwam dat wij op dat punt nog wel een miljard zouden kunnen besparen.
Minder markt en minder bureaucratie is in mijn ogen de oplossing. Natuurlijk moet je er dan wel voor zorgen dat het geld voor de publieke sector, in dit geval de zorg, goed besteed wordt, maar dat moet je doen met zo min mogelijk wetten en regels. Doelmatiger, efficiënter en vooral ook kwalitatief beter kan het worden door publieke instellingen met elkaar te vergelijken en van elkaar te laten leren in plaats van elkaar te laten beconcurreren. Overigens heb ik dit jaar bij de begrotingsbehandeling de minister de suggestie gedaan om te denken aan een instituut dat kijkt naar kwaliteit, efficiency en doelmatigheid en dat instellingen in de zorg met elkaar vergelijkt en van elkaar laat leren. De minister heeft toegezegd dat hij naar die initiatieven in Duitsland en Engeland zou laten kijken. Ik ben benieuwd of dat al gebeurd is en, zo ja, wat de minister daarvan vindt.
Zonder controle en toezicht kan het niet, maar doe dat dan niet in detail, maar zoveel mogelijk steekproefsgewijs achteraf. Een belangrijke factor voor een goede publieke sector en een goede zorg waaraan publiek geld en premiecenten goed besteed zijn, is een goede institutionele moraal. Dat is het stelsel van waarden en normen binnen een organisatie in de zorg. Meer verantwoordelijkheid, minder regels en minder gedetailleerde controle, oftewel minder wantrouwen, zal werkers in de zorg stimuleren deze verantwoordelijkheid ook te nemen, niet weg te kijken maar elkaar aan te spreken. Velen zouden deze cultuuromslag in de zorg toejuichen, juist in de zorg, want mensen krijgen weer zin in het werk omdat de arbeidsvreugde toeneemt. Zij kunnen namelijk dat doen, waarvoor zij hebben gekozen.
Naast de vele regels die in mijn ogen weg kunnen, zou er één regel bij moeten komen om de moraal te versterken: paal en perk stellen aan de verrijking door maximumsalarissen voor de top. Ook moeten falende managers in de zorg het veld ruimen. Zij moeten niet met een forse gouden handdruk weggestuurd worden en vervolgens elders aan de slag gaan. Het rapport van de WRR bewijst opnieuw dat het respect voor werkers in de zorg zou moeten worden hersteld. Het gaat om vertrouwen in de vele mensen op de werkvloer, die nu al bezig zijn met de beste zorg geven. Zij zijn het best in staat om de afwegingen te maken die in de praktijk nodig zijn. In plaats van hen te vertrouwen, geven wij ons vertrouwen aan concurrerende zorgverzekeraars. Meer macht naar hen betekent nog meer aantasting van de mensen op de werkvloer en hun professionele autonomie. Daardoor wordt in mijn ogen ook de keuzevrijheid van patiënten aangetast. Daaroverheen komt er nu een heel nieuw extra controlemechanisme.
De marktwerking wordt ondanks de bezwaren stapsgewijs verder ingevoerd door deze minister. Afhankelijk van de effecten gaat hij kijken welke stap de volgende stap zou moeten zijn. De minister is voorzichtig en hij wil lessen trekken uit elke stap die hij zet. In plaats van lessen te trekken uit de toekomst kan hij misschien beter lessen trekken uit het verleden. Zou het niet verstandig zijn om een analyse te maken van de marktwerking in de thuiszorg en in de kraamzorg? Ik heb daar meermalen om gevraagd, maar de minister heeft die vragen eigenlijk nooit afdoende beantwoord. Waarom is dat niet op een fatsoenlijke manier onderzocht? Waarom zijn er geen lessen uit getrokken, alvorens een nieuwe stap te zetten? Ik hoop dat de minister daar vandaag wel op wil reageren. Ik overweeg anders om de Kamer te vragen dat onderzoek alsnog te doen.
Marktwerking heeft ook risico's voor kwaliteit. Dat wordt misschien niet onderschat, maar er wordt te weinig rekening mee gehouden. Als je dat erkent, dan zou je de inspectie verder uitbreiden als je marktwerking introduceert. Nee hoor, de minister vindt dat niet nodig, terwijl hij eigenlijk zelf al heeft opgemerkt dat het nodig is. Eerder zei hij: bij het toestaan van het winstoogmerk zal ik dan ook de inspectie voor de gezondheidszorg vragen extra aandacht te besteden aan de kwaliteit van de zorg bij instellingen die winstoogmerk nastreven. Hij erkent het, maar er komt geen uitbreiding van de inspecties.
Er moet nog veel veranderen in de zorg, maar de voorstellen van het kabinet die wij vandaag bespreken, zullen naar ik vrees meer problemen oproepen dan oplossen. Dit is jammer. Mijn motto is:minder markt, minder bureaucratie en meer vrijheid voor de mensen op de werkvloer in de zorg. Zij moeten meer handelingsvrijheid krijgen in een systeem dat hen weliswaar controleert, maar ook veel eigen verantwoordelijkheid laat.
De zorg moet geen verantwoording afleggen aan aandeelhouders, maar aan de samenleving. Het antwoord op het falen van de overheid bij het oplossen van de problemen in de zorg is niet de markt. Dat antwoord is: een betere overheid. Een overheid die durft los te laten waar het kan en aan te sturen waar het moet.
Dergelijke overwegingen hadden natuurlijk tot een andere keuze voor een zorgstelsel geleid. Het mocht niet zo zijn. Het had ook geleid tot een veel minder ingewikkeld en veel eerlijker stelsel. Het mocht niet zo zijn.
Mijn keuze is: een verzekering voor iedereen, verplicht, met inkomensafhankelijke premies, gewoon via de belasting en zo simpel mogelijk, en verder flink de bezem er door. Geen no claim, geen extra eigen risico, geen verschillende polissen, geen concurrerende winstmakende zorgverzekeraars en vooral veel, veel minder bureaucratie.
Ik zei: geen concurrerende winstmakende zorgverzekeraars. Ik zal het nog sterker zeggen: als het aan mij ligt, overwegen wij serieus om de zorgverzekeraars op te heffen.
(Inbreng) De heer Heemskerk (PvdA): Met deze Zorgverzekeringswet beslist de Kamer hoe de basisverzekering eruit zal zien en welke eisen zij stelt aan de verzekeraars. Dat is niet voor volgend jaar of voor een paar jaar, maar voor heel veel jaren is het de vraag of en hoe de overheid zich nog met zorgverzekeraars wenst te bemoeien. Onze vrees is dat wij de zorgverzekeraars op een te grote afstand van de overheid zetten. De minister vindt dat het mooie aan dit stelsel. Het is een rem op regelgeving. Als de overheid echter geen grip meer heeft en tegelijkertijd echte marktwerking niet tot stand komt, hebben wij het slechtste van beide. Dan is het vlees noch vis. Met de GroenLinks-fractie zeg ik dat wij lessen moeten trekken uit de privatisering van de woningbouwcorporaties. Ook daarop is geen echte grip meer van de overheid, terwijl iedereen wil dat de corporaties meer woningen gaan bouwen. Zij gedragen zich echter als echte ondernemingen. Er is onzekerheid. Zij potten dus hun geld op en de woningbouwproductie stopt. Dat is ook een van de grootste risico's van deze Zorgverzekeringswet. De overheid geeft iets weg, maar als de markt het niet oppakt, eindigen wij in niemandsland.
…..Wij willen dus meer publieke waarborgen en meer mogelijkheden voor de overheid om in te grijpen als het anders loopt. Er is immers eigenlijk al een dominante non-profit markt. Ook de ziekenfondsen moeten de komende tien jaar nog afrekenen als ze met winstoogmerk willen gaan werken, en krijgen met de vennootschapsbelasting te maken….
….Veronderstelling van deze wet is dat er competitie komt tussen de verzekeraars onderling. Als de verzekeraars elkaar echter niet gaan opjutten, loopt het hele systeem spaak en is de markt al verdeeld. Trekt men zich niet terug op de historisch gegroeide, sterke posities in de regio's? Voor al deze problemen verwijst de minister door naar de zorgautoriteit, maar die er is nog niet. Ook het wettelijke kader voor die autoriteit is er nog niet. Toezichthouders kunnen alleen maar ingrijpen als het onheil al is geschied. Een te dominante positie van een verzekeraar in de regio vind ik zorgwekkend. Het ziekenhuis kan dan immers niet meer onderhandelen, het krijgt gewoon een dictaat opgelegd. Daarom vraag ik de minister of hij in de Wet marktordening zorg de toezichthouders een wettelijk instrumentarium wil geven om regionale toetreding te bevorderen. Dat betekent dus dat marktaandelen moeten worden afgebouwd, anders hebben verzekerden en de instellingen geen keuzemogelijkheid. Omdat de regiomarkt in opbouw is, zal verder moeten worden gegaan dan de NMa nu doet op basis van de Mededingingswet.
……Zetten wij de overheid op afstand van de zorgverzekeraars, maar wij krijgen er de marktwerking niet voor terug, dan hebben wij vlees noch vis. Mijn fractie kiest voor meer grip van de overheid. Dit verstaan wij onder publiekrechtelijk. Ik heb dit in een aantal amendementen en voorbeelden verder uitgewerkt. Dan kunnen wij corrigeren als dit experiment mislukt. Wij kunnen ons immers geen grote risico's permitteren met de volksgezondheidszorg.
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): De heer Heemskerk begon zijn betoog met tweeslachtigheid. Hij zegt ook dat hij liever een publiekrechtelijke regeling wil. Kan hij eigenlijk instemmen met het wetsvoorstel?
De heer Heemskerk (PvdA): Als er geen letter veranderd aan het wetsvoorstel dat nu voorligt, zullen wij er niet mee instemmen.
(Inbreng) Mevrouw Smilde (CDA): … in het CDA-verkiezingsprogramma is gekozen voor een ander verzekeringsstelsel: vraaggestuurd, privaatrechtelijk en met publieke waarborgen. De vormgeving van de nieuwe Zorgverzekeringswet sluit aan bij de CDA-visie: keuzevrijheid van de verzekerde, prikkels tot goede en doelmatige zorg via gereguleerde marktwerking, kinderen tot 18 jaar gratis meeverzekerd en voldoende solidariteit.
(Inbreng) Mevrouw Schippers (VVD): De nieuwe Zorgverzekeringswet past veel beter bij de geëmancipeerde burger die meer keuzevrijheid in en regie wil hebben over de zorg die hij krijgt geleverd. Daarom moet hij meer inzicht krijgen in de zorgverzekering en de zorgverlening. Hij moet daar meer bij worden betrokken. Liberalisering van het zorgaanbod is cruciaal om de resultaten te boeken die worden beoogd.
(Inbreng) De heer Bakker (D66): Inmiddels zijn belangrijke elementen in de wetsvoorstellen goed geregeld, zoals de acceptatieplicht in combinatie met de risicoverevening, die risicoselectie uitsluit, kwaliteitstoetsing door de overheid, prikkels op alle plekken waar prikkels kunnen werken en ook stap voor stap meer marktwerking in de zorg. Natuurlijk weet ik dat de zorg niet zomaar een markt is. Tegelijkertijd is de zorg ook niet geen markt. Voortdurend vinden namelijk alle mogelijke transacties plaats tussen degenen die zorg nodig hebben, met heel veel tussenpersonen, en degenen die zorg aanbieden. Het aardige is in de landen waar een markt werkt, dat de dokter er morgen is als je hem morgen nodig hebt. En overmorgen word je behandeld. Er zijn ook heel veel landen waar tegelijkertijd lager betaalden worden uitgesloten. Dat gebeurt hier niet.
Volgend jaar gaan wij praten over de marktordening zorg. Mijn fractie vindt het belangrijk dat de zorgautoriteit geen NMa is die bij gebleken problemen overeind komt, maar een Opta die actief monopolies doorbreekt en regulerend optreedt waar dat nodig is en die daarvoor ook voldoende wettelijke instrumenten heeft. Soms moet je te lang wachten op de totstandkoming van de markt en gaan zich ondertussen allerlei problemen voordoen. Ik denk dat wij met onze mobieltjes nog steeds aan de KPN hadden vastgezeten als er geen Opta en enkel een NMa was geweest. Mijn fractie hecht zeer aan een sterke zorgautoriteit met voldoende wettelijke instrumenten.
Beantwoording minister
Minister Hoogervorst: Naar mijn indruk zijn wij er in geslaagd om in dit wetsvoorstel een juist midden te vinden tussen enerzijds sociale ankers en anderzijds marktprikkels. De belangrijkste sociale ankers zijn natuurlijk die van de acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie tussen gezond en ongezond en de inkomenssolidariteit zoals die in de zorgtoeslag tot uitdrukking komt.
Ik heb er al eerder op gewezen dat wij straks een verplichte ziektekostenverzekering zullen hebben. In het wetsvoorstel is een aantal sociale ankers opgenomen waar wij trots op mogen zijn. In veel landen kan men daar een voorbeeld aan nemen.
Tegelijkertijd proberen wij forse marktprikkels te introduceren. Er komt een homogene markt voor risicodragende zorgverzekeraars. De beweeglijkheid van patiënten neemt fors toe door het wegvallen van risicoselectie. Door het wegvallen daarvan kunnen verzekeraars zich nog maar op twee manieren onderscheiden, namelijk service en kostenbeheersing door een doelmatige zorginkoop. De meeste partijen erkennen dat dit een belangrijke doelstelling van deze wet is.
Door de verhoging van de nominale premie heeft de verzekerde meer belang bij een zoektocht naar de zorgverzekeraar met de beste prijs-kwaliteitverhouding. De afgelopen jaren hebben wij dit bij de verhoging van de nominale premies al zien gebeuren en dat zullen wij nu ook weer zien. Verzekeraars krijgen er meer belang bij om de concurrentie op te voeren.
In het wetsvoorstel is een goede balans gevonden tussen sociale waarborgen en marktoriëntatie.
(Interruptie) Mevrouw Kant (SP): Een publiekrechtelijk stelsel is in die zin Europa-proof dat er geen problemen kunnen ontstaan met de mededingingswetgeving en dat is natuurlijk de kern van het probleem. Als de overheid kiest voor een publiekrechtelijk sociaal stelsel, dan loopt zij dat soort risico's niet. De minister zegt dat hij die risico's heeft beperkt en er zich dan ook geen zorgen over maakt. Dat mag en dat heeft hij ook goed uitgelegd, maar dan moet hij niet zeggen dat er ook risico's zijn als wordt gekozen voor een publiekrechtelijk stelsel, want dat is gewoon niet juist!
Minister Hoogervorst: Mevrouw Kant heeft in zoverre gelijk dat als wij er een volledig sociaal systeem van zouden maken -- ik zal het maar het SP-model noemen -- wij inderdaad geen problemen met Europa hoeven te verwachten, maar ik zeg er direct bij dat daarmee enkele verzekeraars het huidige leven onmogelijk zal worden gemaakt en dat die dan ook wel degelijk grond kunnen hebben om naar de rechter te gaan met een schadeclaim omdat zij bijvoorbeeld wel 30 jaar lang hebben geïnvesteerd in een private markt.
Mevrouw Kant heeft gevraagd waarom geen lessen worden getrokken uit ervaringen met marktwerking bij kraamzorg en thuiszorg. Ik heb de indruk dat de ervaringen met kraamzorg en thuiszorg, waarmee het overigens op dit moment heel redelijk gaat, in het collectieve geheugen van mijn ambtelijk apparaat is opgeslagen. Waarschijnlijk is zij het er niet mee eens, maar mevrouw Kant zal moeten toegeven dat de markt van tevoren goed bestudeerd is, hetgeen blijkt uit de toegestuurde studies en marktanalyses, over het deel van de electieve zorg dat in principe liberaliseerbaar is. De markt is van tevoren bestudeerd. Bovendien wordt een heel geleidelijke aanpak gevolgd: beginnen met 10%, daarna evalueren en vervolgens verder kijken. Er is dus geen sprake van wilde toestanden. Wij gaan niet onvoorbereid zomaar wat liberaliseren.
(Interruptie) Mevrouw Kant (SP): Dat heb ik ook niet beweerd. Marktwerking is in de kraamzorg en de thuiszorg geïntroduceerd en het experiment in de thuiszorg is niet voor niets gestaakt. Er traden ongewenste effecten op. Het is vreemd dat de effecten en de resultaten, positief of negatief, nooit gedegen geanalyseerd zijn. Op die manier had bezien kunnen worden waarmee rekening gehouden moet worden bij het zetten van een dergelijke stap. Het is onbegrijpelijk dat dat niet gebeurd is.
Minister Hoogervorst: Ik ben dat echt niet met u eens. Ten eerste hebben wij ingegrepen bij de thuiszorg; het experiment is daar gestaakt. Ten tweede hebben wij de les geleerd dat alvorens te liberaliseren, grondig onderzoek verricht moet worden. Als wij liberaliseren, dan doen wij dat geleidelijk. Die belangrijke lessen hebben wij geleerd.
(Interruptie) Mevrouw Kant (SP): Welke prikkels tot een bepaald gedrag, mechanisme en effect hebben geleid, is nooit gedegen geanalyseerd. Het is vreemd om dan toch vervolgstappen te zetten. Natuurlijk deden zich effecten voor die direct aanleiding gaven tot het stoppen van het project, maar een minister moet toch geïnteresseerd zijn in een gedegen analyse van de achtergronden, zeker voordat hij een vervolgstap zet?
Minister Hoogervorst: Ik laat nog eens naar het punt kijken.
De liberalisering van het zorgaanbod is een complexe operatie. In het voorjaar zal ik de Kamer een notitie doen toesturen waaruit blijkt hoe de eerste fase van de liberalisering zal worden geëvalueerd. Daaruit moeten lessen worden getrokken voor volgende stappen. Ik ga dit dus heel zorgvuldig aanpakken