Wat is er gezegd in de Tweede Kamer bij de begroting over marktwerking?
Eerste termijn Tweede Kamer (20 oktober 2004):
De heer Heemskerk (PvdA): Marktwerking in de gezondheidszorg is een heel ingewikkelde discussie. In het pamflet zijn daarover heel verstandige dingen gezegd, zoals dat de gezondheidszorg geen normale markt is waar iedereen zomaar alles van de schappen kan kopen. Een verschil tussen de SP en de Partij van de Arbeid is dat wij denken dat een aantal economische wetten in de zorg wel opgaan. Het feit dat je een zorgverzekeraar als kritische inkoper neerzet die eens aan een ziekenhuis vraagt waarom het daar twee keer zo duur is of twee keer zo lang duurt, is een prima ontwikkeling (…) Als er sprake is van liberalisering, moet de inspanning op het punt van kwaliteitstoezicht worden vergroot. Een sterke markt vraagt om een sterke overheid. Juist in de VS zijn de toezichthouders groot en machtig. Daarbij is het kwaliteitstoezicht het allerbelangrijkste
De heer Buijs (CDA)… Het gaat om een andere verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg, met meer prikkels door middel van gereguleerde marktwerking. Tegen mevrouw Kant zeg ik duidelijk dat dit iets anders is dan "de markt". Dit moet ons zorgsysteem meer lucht geven om meer doelmatig met de beschikbare middelen om te aan.
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): De heer Buijs spreekt over gereguleerde marktwerking in de zorg. Hij heeft natuurlijk kennisgenomen van het manifest van vele deskundigen, wetenschappers en mensen uit de praktijk van de zorg. Die zeggen dat het geen goede weg is. Marktwerking leidt tot duurdere zorg en tast de kwaliteit aan. Het is een manifest tegen de marktwerking. Wat is de reactie van het CDA hierop? Deze deskundigen weten, net als de heer Buijs, wat de gevolgen kunnen zijn.
De heer Buijs (CDA): Dit is stemmingmakerij van mevrouw Kant. Zij weet dat volledige marktwerking in de zorg niet mogelijk is. Het is een geheel ander systeem. Het gaat om een privaat systeem met publieke randvoorwaarden. Er is geen risicoselectie. Er is een acceptatieplicht. Bij een volledige marktwerking is dat absoluut niet mogelijk. Mevrouw Kant probeert een punt te maken door vergelijkingen te trekken met andere sectoren waarin marktwerking is opgetreden. Dat kan zij niet waarmaken. Dit is een geheel ander soort markt. Ik kom daarop straks terug. Ik spreek liever van het aanbrengen van gerichte prikkels in ons stelsel, zodat gereguleerde competitie mogelijk wordt.
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): …Het gaat erom wat al die wetenschappers en deskundigen uit de zorg vinden. De heer Buijs moet die serieus nemen. Hij moet niet denken dat zij niet weten wat het kabinet van plan is. Dat volgen zij immers op de voet. Zij stellen dat de route met marktwerking, met alle voorwaarden, niet de goede route is. Er wordt iets geïntroduceerd wat de kwaliteit onder druk zet, wat risicoselectie met zich brengt en wat de zorg duurder maakt. Ik wil dat het CDA reageert op het laatste aspect. Als de zorg duurder wordt, gebeurt er immers iets dat de heer Buijs niet wil. De premies gaan dan omhoog zonder dat de zorg beter wordt.
De heer Buijs (CDA): Ik herinner het mij nog heel goed dat wij vorig jaar omstreeks deze tijd een debat hebben gevoerd. Ik heb toen gezegd dat mevrouw Kant een overheid voorstaat die volledig verantwoordelijk is, aanbodgestuurd werkt en volledig is dichtgereguleerd. Dat betekent een zorgstelsel dat alleen maar duurder wordt, waarin de overheid alles bepaalt en waarin de kosten de pan uitrijzen.
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): Ik vraag hem te reageren op de deskundigen. Het waren er veertig. Zonder enige werving is dat aantal vandaag vertienvoudigd tot vierhonderd. Dat zijn mensen uit de dagelijkse praktijk die weten wat de gevolgen zijn. Die hebben er onderzoek naar gedaan. Zij stellen dat het de verkeerde route is. Het maakt de zorg duurder. Wat vindt het CDA daarvan? Er zitten overigens ook mensen bij uit de gelederen van de heer Buijs.
De heer Buijs (CDA): Ik heb zeer goed gekeken, mevrouw Kant. Er zitten overigens ook wijze mensen in de SER en andere adviesorganen die met andere informatie komen. U zegt dat er veel deskundigen bij zitten, maar dan moet u ook het hele verhaal vertellen. Dan moet u niet zeggen dat er risicoselectie is, want dat is niet de hele waarheid. U vertelt wat mij betreft leugens… Het is zo gemakkelijk om achter de muziek aan te lopen door alleen het woord “marktwerking” te scanderen zonder dat het effect heeft. Ik heb gezegd dat ik voor een systeem ben met meer prikkels, waarin de verantwoordelijkheidsverdeling elders wordt gelegd, waarin niet alles centraal geregeld wordt, waarin de kosten vanwege de bureaucratie niet de pan uit vliegen. Daarom wil ik een systeem met prikkels, met gereguleerde competitie, waarbij de verantwoordelijkheid op het niveau terechtkomt waar zij hoort. U mag dat marktwerking noemen en u mag daartegen zijn. Wij zijn daar voorstander van, want dat is een betere zorg voor de patiënt.
(interruptie) Mevrouw Arib (PvdA): Ik denk dat het CDA andere ideeën heeft over marktwerking dan deze minister. De heer Buijs heeft het over gereguleerde marktwerking en dat is wat anders dan de liberalisering van de zorg, zoals de minister schreef in zijn brief die de Kamer vorige week heeft gekregen. Hij stelt voor om de planbare zorg voor 80% aan de liberalisering over te laten. Dat is toch wat anders dan de gereguleerde marktwerking waar de heer Buijs het over heeft.
De heer Nawijn (LPF): Voorzitter. Mijn thema is marktwerking in de gezondheidszorg: ja! In tegenstelling tot mevrouw Kant met haar manifest in de Volkskrant ben ik voor marktwerking. Ik beweer dan ook het tegendeel. De namen onder het manifest zijn heel indrukwekkend. Ik kan echter zo veertig namen noemen van mensen met andere meningen in de gezondheidszorg.
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): Laat de heer Nawijn maar beginnen met opnoemen.
De heer Nawijn (LPF): Dat doet ik niet. Ik moet eerst toestemming aan die mensen vragen.
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): Inmiddels zijn het er overigens vierhonderd.
De heer Nawijn (LPF): Ik kan ook met vierhonderd mensen komen.
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): Ik wil het eerste manifest en de eerste acties vóór marktwerking in de zorg wel eens meemaken.
De heer Nawijn (LPF): Alle bezwaren in het manifest tegen marktwerking van mevrouw Kant zijn juist de bezwaren die wij hebben tegen het huidige, starre staatssysteem in de gezondheidszorg. Dat willen wij veranderen. Dat systeem hebben wij al twintig jaar en dat werkt gewoon niet. Wij moeten een ander systeem de kans geven. De mensen die onder het manifest van mevrouw Kant staan, zijn prima mensen. Ik heb niets over hun deskundigheid te zeggen. Ik denk echter dat zij verandering moeilijk vinden. Het is dan ook gemakkelijk om te zeggen dat marktwerking in de zorg niet werkt. Het werkt wel. Kijk maar naar Duitsland. Ik ben net in Spanje geweest. Daar werkt het uitstekend. Dat is in nog veel meer landen het geval. Waarom zou het niet in Nederland kunnen?
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): De observaties van de heer Nawijn zijn prima. De mensen die hun naam onder het manifest hebben gezet, zijn wetenschappelijke onderzoekers en mensen uit de praktijk. Zij denken er inderdaad anders over. Het zijn mensen met verstand van zaken. Ik heb graag dat de heer Nawijn ingaat op de argumenten die in het manifest staan en die aangeven waarom marktwerking geen goed idee is. De heer Nawijn heeft het idee dat het wel goed is. Zij geven echter op basis van een gedegen analyse met een aantal redenen aan waartoe marktwerking leidt. Ik heb liever dat de heer Nawijn een analytische benadering kiest bij zijn uitleg waarom hij er anders over denkt.
De heer Nawijn (LPF): Ik kan een aantal andere mensen in de gezondheidszorg noemen die minstens zo deskundig zijn en die er anders over denken.
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): De VVD is toch voor de introductie van marktwerking in de zorg waar deze minister mee bezig is? Dat heb ik toch niet verkeerd begrepen?
Mevrouw Schippers (VVD): In grote lijnen staan wij achter waar de minister mee bezig is, misschien ook in details, maar dat komt bij de wet aan de orde. Het is hard nodig dat er wat prikkels komen in het systeem, zodat prestatie en kwaliteit een belangrijke rol spelen en het uitmaakt wat je doet.
(interruptie) De heer Nawijn (LPF): Ik ben het met mevrouw Schippers eens. De overheid moet dat niet voorschrijven. De heer Buijs spreekt over gereguleerde marktwerking. Is een liberaal zoals mevrouw Schippers voor gereguleerde marktwerking of voor vrije marktwerking? Ik ben voor vrije marktwerking.
Mevrouw Schippers (VVD): Dit is heel pijnlijk. Straks denkt men nog dat ik een sociaal-liberaal ben. Ik ben echter niet voor vrije marktwerking in de gezondheidszorg. Dat levert immers een situatie op van onverzekerbare mensen. Het gaat dan om mensen die niet in staat zijn om zich te verzekeren omdat zij te ziek of te oud zijn. Zij vormen voor de verzekeraar een te hoog risico om tegen een betaalbare premie in het bestand op te nemen. De premie wordt daardoor zo hoog dat deze personen zich niet kunnen verzekeren. De samenleving heeft echter de dure plicht om iedereen toegang te geven tot onze gezondheidszorg. Dus grijp je in de markt in.
Mevrouw Kant (SP): Voorzitter. De zorg is geen markt, staat boven het manifest dat vandaag gepresenteerd is. Het zijn ook woorden die ik vaak gesproken heb hier in de Kamer. Eigenlijk uit ik al jarenlang mijn kritiek op de route die dit kabinet kiest van marktwerking in de zorg. Zodra ik mijn voeten buiten dit gebouw zette en sprak met mensen uit de zorg – met directies van ziekenhuizen, met werkers op de vloer en met medische wetenschappers – viel mij op dat niemand de route van marktwerking in de zorg onderschrijft.
Daarom heb ik het initiatief genomen om deze mensen zich te laten uitspreken in het manifest dat vandaag is gepresenteerd. Het is gestart met veertig ondertekenaars en zonder enige werving, anders dan dat het in het nieuws kwam, is dat aantal vertienvoudigd tot vierhonderd. Ik voorspel u dat als wij er echt mee de boer op gaan, vele mensen in zorg deze route zullen gaan afwijzen. Ik hoop dat de minister daarnaar luistert… De artsen, deskundigen en wetenschappers die het manifest hebben ondertekend, wijzen op de negatieve effecten. Er zal minder samenwerking zijn. Concurrentie en samenwerking gaan immers niet samen. De zorg wordt duurder en de kwaliteit komt onder de druk te staan. Marktwerking zal ook leiden tot meer bureaucratie. Er is te weinig oog voor de lange termijn en er zal aantasting zijn van de solidariteit in de zorg. Ik hoop dat de minister in zijn reactie op de analyse van deze mensen wil ingaan.
(interruptie) De heer Nawijn (LPF): U doet nu alsof de hele medische wereld achter uw manifest staat. Ik kan u verzekeren dat dit absoluut niet het geval is. In het manifest staat dat marktwerking leidt tot minder samenwerking, duurdere zorg en een lagere kwaliteit. Ik heb u de laatste jaren in de Kamer alleen maar horen klagen over het huidige systeem dat al twintig jaar bestaat. Al de argumenten die in het manifest worden genoemd, zijn ook bezwaren tegen het huidige systeem. Het zijn geen nieuwe argumenten. Geef eens een ander systeem de kans.
Mevrouw Kant (SP): Vrijwel geen van de mensen met wie ik spreek in de zorg – dat zijn allerlei willekeurige mensen – is voorstander van marktwerking in de zorg. Ik kom vooral tegenstanders tegen die wijzen op de risico’s van die route. Komt u rustig met een manifest dat is ondertekend door honderden mensen die ervoor zijn. Ik ben heel benieuwd of u dat voor elkaar gaat krijgen.
Ik geloof niet dat ik of de mensen die het manifest hebben ondertekend, zeggen dat er niets moet veranderen in de zorg. Ik zeg niet dat er geen dingen anders moeten. Door de route die nu is gekozen, zullen de problemen echter niet worden opgelost. Die zal andere nieuwe problemen oproepen en een aantal dingen versterken. De zorg zal onnodig duurder worden omdat marktwerking in zichzelf de zorg duurder maakt. Wij hebben nu bureaucratie die is veroorzaakt door de overheid. Die bureaucratie moet worden verminderd. U weet dat ik een jaar geleden daarover hier een rapport heb gepresenteerd. De voorstellen die ik daarin heb gedaan, kunnen een miljard opleveren.
(interruptie) De heer Nawijn (LPF): U hebt vorig jaar inderdaad een heel goed rapport gepresenteerd over de bureaucratie in de zorg. Hoe dacht u dat die bureaucratie in de zorg is ontstaan? Die is ontstaan door het systeem dat wij al twintig jaar hebben, door de van bovenaf geleide gezondheidszorg. Zo is die ontstaan. Wij moeten ervan af. Daar zijn wij het allebei over eens. Dan moet dus de kans worden gegeven aan een ander systeem waarin men toekan met minder bureaucratie.
Mevrouw Kant (SP): Er staan allerlei voorstellen in voor manieren waarop het huidige stelsel en de zorg kunnen worden veranderd zonder introductie van de markt en waarmee de bureaucratie kan worden opgelost. In datzelfde boekje staat ook dat juist de markt leidt tot meer bureaucratie. Ik noem een voorbeeld. Voor de marktwerking in de ziekenhuizen met de DBC’s moeten ziekenhuizen onderhandelaars aanstellen. Het gaat om ongeveer vier personen per ziekenhuis die over al die achthonderd DBC’s met ik weet niet hoeveel zorgverzekeraars om tafel moeten gaan zitten en moeten onderhandelen. Dat is zonde van de tijd. Dat is marktbureaucratie. Dat wil ik niet. Daarnaast moeten de specialisten en de assistenten van de specialisten allerlei dingen registeren en bijhouden. Dat gaat heel veel tijd kosten. Ik wil geen marktbureaucratie. De minister erkende vorig jaar in het debat dat dit verschijnsel gaat optreden, maar hij zei vervolgens dat het zijn probleem niet meer is als het aan de markt is. Ik kijk daar wat anders tegenaan.
(…) Omdat de markt averechtse effecten heeft, moet er terecht weer van alles worden gereguleerd. Een aantal negatieve effecten wil je niet, maar je kunt ook niet alles voorkomen. Columnist Hilhorst verwoordde dit vorige week heel mooi in de Volkskrant. Hij schreef dat het gevolg van marktwerking in het zorgstelsel was dat je het slechtste van twee werelden krijgt, namelijk de starheid van de bureaucratie en de onrechtvaardigheid van de markt. Nog los van de deskundigen die zich vandaag hebben geroerd, heeft ook de Raad van State zich zeer kritisch uitgelaten over de marktwerking in het zorgstelsel. Ik hoop dat de minister hierop wil reageren.
Mevrouw Tonkens (GroenLinks): Al met al zien wij bij de minister nog weinig liefde voor de zorg en weinig aandacht voor de kwaliteit en voor de zorgen die mensen in de zorg hebben. Hij denkt met marktwerking alle problemen wel op te lossen. Wij hebben al vaker betoogd dat marktwerking slechts leidt tot hogere kosten, meer bureaucratie en lagere kwaliteit. Daarom sluit ik maar eens af met een compliment aan de SP, die dat vandaag zo helder heeft geformuleerd in het manifest.
Antwoord minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Minister Hoogervorst: Het is duidelijk dat er nieuwe fundamenten in het zorgstelsel moeten worden geïntroduceerd. Ik ben daar in mijn beleidsagenda uitvoerig op in gegaan. De essentie van de hervormingen is dat wij door het versterken van de rol van de zorgconsument en de verzekeraar meer tegenwicht willen bieden aan de zorgaanbieder. Zodoende voelt de zorgaanbieder zich namelijk gestimuleerd om beter te presteren. Daarbij is marktwerking geen doel, maar een middel. Mij is in de afgelopen dagen opgevallen dat er rond de kwestie van marktwerking in de zorg een ongelooflijk groot aantal misverstanden bestaat. Ten eerste spreekt iedereen altijd over de introductie van marktwerking in de zorg, terwijl er natuurlijk nu al verregaande vormen van marktwerking in de zorg bestaan. Wij hebben de farmaceutische industrie, de hulpmiddelenmarkt, de verzekeraars, medisch specialisten, huisartsen en apothekers. Velen van hen werken bedrijfsmatig en zijn fiscaal bedrijfsmatig georganiseerd. Zij concurreren en maken winst. Er worden ontzettend veel goed belegde boterhammen in de zorg verdiend.
Mijn indruk is dat veel winsten voortvloeien uit een verkapte monopoliepositie die in de zorgsector wordt ingenomen. Het probleem in de zorg is niet zozeer dat er te weinig markt of helemaal geen markt is, als wel de markt in de zorg gewoon niet goed werkt. Dat komt doordat er geen goed systeem is van macht en tegenmacht. De voordelen van marktwerking ontstaan bij de gratie van de kritische consument die kan kiezen tussen goed en slecht en tussen duur en goedkoop. Door gebrek aan transparantie en door gebrek aan financiële prikkels is dat in de zorg vrijwel afwezig.
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): De keuzevrijheid wordt door de minister eerder beperkt dan vergroot. Het manifest heet niet voor niets De zorg is geen markt. Waar gekozen kan worden, moeten mensen in de zorg natuurlijk keuzevrijheid hebben. Zorg is echter een behoefte. (...) Patiënten verkeren vaak in een afhankelijke positie. Dat is een groot verschil met het kopen van een auto of een televisietoestel. (...) Als de marktprikkels echt worden geïntroduceerd, zal dat een aantal bijwerkingen hebben die wij niet willen.
Minister Hoogervorst: Wat ik zo vreselijk jammer vind in het manifest, is de betuttelende houding die eruit spreekt ten opzichte van de patiënt als een onmondig, afhankelijk wezen. Als dit werkelijk zo zou zijn, zouden wij nu meteen moeten beginnen met het afschaffen van de persoonsgebonden budgetten in de AWBZ. Daarbij gaat het namelijk om zwakke, zieke of gehandicapte mensen, over wie wij hebben gezegd dat zij heel goed in staat zijn om zelf een keuze te maken en om concurrentie te veroorzaken tussen zorgaanbieders. Ik heb altijd begrepen dat de gehele Kamer daarover laaiend enthousiast is en dat het heel redelijk werkt. Mensen krijgen minder geld dan bij een voorziening en toch halen zij meer profijt. Dat zou niet kunnen als al die mensen, die inderdaad vaak ziek en afhankelijk zijn, niet in staat zijn om keuzes maken. Zij zijn echter wel in staat om keuzes te maken.
Vervolgens zijn mensen een heel leven lang zorgconsument. Zij zijn altijd verzekerd, maar zij zijn vaak maar een korte periode ziek. Er is dus een lange periode waarin men goed een zorgconsument kan zijn en kan kiezen tussen verzekeraars. Het wordt allemaal makkelijker gemaakt en het wordt inkomensonafhankelijk gemaakt. Het wordt beter georganiseerd. De markt en de keuzemogelijkheden voor de patiënten worden versterkt.
Ten slotte verkeren patiënten vaak ook in de omstandigheid dat zij niet acuut geholpen behoeven te worden of een operatie moeten ondergaan, waarbij het de moeite kan lonen om te kijken bij verschillende ziekenhuizen. Veel mensen doen dat al op grond van wachtlijstbemiddeling door een verzekeraar. Mevrouw Kant schildert de zorgconsument af als een zielig hoopje ongeluk dat helemaal geen kracht heeft. Ik ga juist uit van de kracht van de zorgconsument.
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): Hier wordt een beeld geschetst dat niet juist is. Ik ben voor keuzevrijheid voor patiënten in de zorg. Ik weet dat de patiënten mondig zijn. Dat is ook een goede ontwikkeling. Daarover gaat de discussie echter niet. De discussie gaat over het feit dat u in het zorgsysteem meer marktprikkels wilt inbouwen dan er nu zijn. Dat kunt u niet ontkennen; dat is de route die u volgt. Daarbij moeten zorgaanbieders en zorgverzekeraars met elkaar concurreren. Aangezien de zorg geen normale markt is, zal dit een aantal negatieve effecten hebben. Waarom zou een zorgverzekeraar die moet concurreren met een andere zorgverzekeraar, heel ingewikkelde zorg waarvoor maar een paar patiënten zijn, aanbieden? Hij zal dat niet doen, want er is geen markt voor. Dat is maar één voorbeeld van een negatief effect. Het gaat mij er niet om dat de patiënt niet mondig is of niet zou moeten kiezen, maar dat er marktprikkels worden ingebouwd die de keuze beperken en een aantal negatieve effecten hebben. Ik heb graag dat u op die negatieve effecten die in het manifest worden genoemd, reageert op basis van een analyse.
Minister Hoogervorst: Als u dit werkelijk vindt, moet u beginnen met het afschaffen van de pgb’s, waarbij sprake is van pure marktwerking en mensen in afhankelijke posities keuzes moeten maken. Dat zou u dan niet moeten willen. Verder hindert het mij erg dat in uw bangmakerij het beeld wordt opgeroepen dat heel veel mensen straks niet meer worden geholpen, terwijl wij hier een zorgverzekeringswet introduceren waaraan een puntje aan te zuiveren. Die wet druipt van de sociale solidariteit en ik sta daar 100% achteruit.
Een acceptatieplicht, geen risicoselectie, premiesolidariteit tussen jong en oud, tussen chronisch zieken en niet chronisch zieken, het is allemaal geregeld. Er is geen spoor van Amerikaanse toestanden, waaraan in al die discussies steeds maar wordt gerefereerd. Alles wat in het pakket zit, moet gewoon worden geboden. Dat zit in de zorgplicht van de verzekeraar en de zorgaanbieder.
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): Ik kan mij voorstellen dat de minister wat aanslaat als er kritiek komt op zijn geloof. (...) Het gaat er nu om dat mensen die het kunnen weten, deskundigen uit de praktijk, mensen uit de wetenschap die analyses maken, aangeven dat de route van het kabinet met marktwerking…
De heer Buijs (CDA): Kom nou toch!
Mevrouw Kant (SP): Voorzitter. Als u het goed vindt, ga ik gewoon verder.
De voorzitter: U moet een korte vraag stellen. Uw eerste termijn hoeft u niet over te doen, want die heeft iedereen goed begrepen.
Mevrouw Kant (SP): Het is wat storend dat ik getoeter in mijn oren heb…
De voorzitter: Ik verzoek u uw vraag te stellen.
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): De mensen die ik noemde, hebben een analyse gegeven van de risico’s van de route van deze minister. Ik heb liever dat de minister op die analyse ingaat dan dat hij weer zegt dat hij het er niet mee eens is. Wil de minister inhoudelijk reageren op mijn opmerking dat er weliswaar een acceptatieplicht is, maar dat zorgverzekeraars wel kunnen selecteren in het aanbod? Zij kunnen zich vooral richten op patiënten die commercieel interessant zijn.
Minister Hoogervorst: Voorzover dit soort problemen zich gaat voordoen, zullen wij ze aanpakken. Het is in grote lijnen allemaal keurig geregeld in de nieuwe zorgverzekeringswet. Mevrouw Kant zei dat ik boos werd, omdat het niet zou stroken met mijn geloof. Ik zit niet zo gelovig in elkaar, als het althans om ideologieën gaat. Ik wil niet in de jijbaksfeer komen, maar ik heb meer de indruk dat er vooral bij mevrouw Kant sprake is van ideologie. Bij het woord “markt” wordt zij al heel erg nerveus, helemaal als dat op haar terrein gebeurt. Zij komt uit een politieke stroming die altijd zeer anti-markt is geweest en die in heel veel werelddelen heeft geleid tot staatswinkels met grove leverworst en wodka.
De voorzitter: Ik begrijp dat mevrouw Kant dit ervaart als uitlokking. Ik verzoek de minister om daar niet mee door te gaan.
(interruptie) Mevrouw Schippers (VVD): Er is de verkeerde perceptie dat als er iets mis is in de zorg, dat het gevolg is van de marktwerking die er al zou zijn. De minister zei dat er al heel veel marktwerking in de zorg is. Ik ben dat niet met hem eens. Marktwerking is niet hetzelfde als winst maken. Op het wc-papier dat in de gezondheidszorg gebruikt wordt, wordt waarschijnlijk winst gemaakt. Misschien ook wel op het instrument waarmee wordt geopereerd. Als je echter verder kijkt, is er helemaal geen sprake van marktwerking. De aanbieders mogen hun eigen prijs niet bepalen, zij mogen hun eigen aanbod niet bepalen. Het systeem is heel pervers en daarom lekt er geld naar bepaalde actoren toe die profiteren. Die profiteren van het systeem en niet van de markt. Zij winnen van het foute systeem. Daarom is het zo belangrijk om het systeem te veranderen. De problemen die wij nu hebben, zijn een gevolg van het gebrek aan marktwerking.
Minister Hoogervorst: Dit ondersteunt mijn analyse.
(interruptie) De heer Nawijn (LPF): Mevrouw Kant zei dat gezondheidszorg een behoefte van de mens is. Ik ken de eerste levensbehoeften van de mens: voedsel, seks en huisvesting. Dat wil de Staat toch ook niet allemaal regelen? De minister is het met mij eens dat de opmerking van mevrouw Kant alleen maar ideologisch was.
Minister Hoogervorst: Ik ben het in zoverre met mevrouw Kant eens, dat de zorg natuurlijk wel zo’n aparte sector is, dat je daar niet zomaar de vrije markt op kunt loslaten. Dat doen wij dus ook niet. De heer Van der Vlies heeft mij gevraagd om behoedzaamheid te betrachten. Ik doe alles buitengewoon behoedzaam.
Er zijn nu wel veel wetten die de structuur en de mogelijkheden van het stelsel gaan veranderen, maar bijvoorbeeld het vrijmaken van electieve zorg gebeurt stapsgewijs. Het vrijmaken van de verzekeringsmarkt wordt omgeven door heel zware publieke waarborgen. Ik ben er niet op uit hier Amerikaanse wildwest-toestanden te creëren, waarin hele volksstammen onverzekerd rondlopen. Daarom staan een paar groepen niet onder het manifest van de SP, zoals de Nederlandse patiëntenfederatie, want die steunt de hoofdlijnen van mijn beleid. Verder steunt de SER op hoofdlijnen dit beleid, en ook de Consumentenbond. Zij alle willen de positie van de klant versterken, wat ook mijn motivatie is.
(interruptie) De heer Buijs (CDA): Ik ben blij met de antwoorden van de minister, die ik volledig steun. Het manifest geeft misleidende informatie. De minister is ingegaan op de vergelijkingen met de VS: deze gaan niet op. Verder hebben de patiëntenfederatie en de nog niet door de minister genoemde aanbieders van zorg, zoals de Orde van Medisch specialisten, zich gedistantieerd van het manifest. Laten we het manifest zo snel mogelijk vergeten, als zijnde misleidende informatie en verkeerde ideologie.
Minister Hoogervorst: Ik heb hier niets aan toe te voegen.
(interruptie) Mevrouw Tonkens (GroenLinks): Ik zou het waarderen als de discussie iets inhoudelijker wordt gevoerd, in plaats van te kijken wie er voor of tegen het manifest zijn. Een zeer evident bijeffect van marktwerking is dat van de prijsstijgingen. Om te beginnen zijn er allerlei extra promotie- en reclamekosten, en verder stijgen de salarissen bij schaarste. De minister erkent dat, maar welke conclusies verbindt hij daaraan?
Minister Hoogervorst: Dit zijn valide argumenten waarom je voorzichtig aan moet doen met marktwerking in de zorg. Ik geef de tarieven van huisartsen daarom niet zomaar vrij. Dat ligt anders bij fysiotherapeuten, waaraan een overschot bestaat. Uw zorgen zijn terecht, zodat ik ze deel. Ik geef iedereen na dat introductie van marktwerking in de zorg buitengewoon gecompliceerd is. Ik vind marktwerking geen panacee voor alle problemen. Ik zie marktwerking heel nuchter alleen maar als instrument, en niet als doel op zichzelf. Aan het begin van mijn betoog heb ik gezegd dat ik mijn stalinistische gereedschapskist nog niet heb weggegooid, zolang ik er nog niet helemaal van overtuigd ben dat marktwerking goed werkt.
(interruptie) Mevrouw Tonkes (GroenLinks): Als u het daarmee eens bent, zou het misschien helder zijn als u zou uitspreken dat de komende tien tot vijftien jaar er geen vrije salarissen waar dan ook in de zorg te verwachten zijn, omdat er overal nog schaarste is. Ik denk dan bijvoorbeeld aan de huisartsen, medisch specialisten en de care. U verwacht zelf een enorm tekort. Kunt u daarom niet gewoon zeggen: er komt een tekort en daarom zijn vrije prijzen niet mogelijk?
Minister Hoogervorst: Ik zit niet alleen aan vrije prijzen gebakken. Het is echter al een grote stap voorwaarts dat wij in Nederland risicodragende verzekeraars hebben, die met elkaar concurreren op de markt. Die zijn er echt op gebrand om de kosten laag te houden. Dat is niet alleen een kwestie van het drukken van prijzen, maar ook van het efficiënt inzetten van de zorg. Als je ziet hoe zorgverzekeraars zich opstellen ten opzichte van de cure, waar zij risicodragend zijn, en de toch wat makkelijker houding die zij hebben ten aanzien van de AWBZ waar zij helemaal geen risico dragen, zie je daar al de vruchten van marktwerking.
(interruptie) Mevrouw Tonkens (GroenLinks): U zegt dat het niet alleen gaat om vrije prijzen, maar wij hadden het nu wel even over vrije prijzen. Kunt u niet gewoon stellen: wij verwachten de komende twintig jaar tekorten op allerlei cruciale gebieden en daarom gaan wij de salarissen niet vrijgeven. Dan weet iedereen waar hij aan toe is.
Minister Hoogervorst: Ik denk dat bijvoorbeeld er in de ziekenhuissector veel onbenutte capaciteit is. Wij hebben er veel specialisten bij gekregen in de jaren, maar de gemiddelde werktijd is achteruitgegaan. Als men de gelegenheid heeft op de vrije dag er wat bij te verdienen tegen misschien een wat lager marginaal tarief, zullen veel mensen dat gaan doen. Ik ben er dan ook niet van overtuigd dat die capaciteitsproblemen zo groot zijn als u denkt. Wij gaan het echter allemaal nog rustig bekijken. Ik ga niet als een wildeman liberaliseren.
(interruptie) Mevrouw Arib (PvdA): De minister zegt dat door marktwerking de kosten niet omhoog gaan. Hoe verklaart hij dan het feit dat door invoering van DBC's – dat is ook een vorm van marktwerking – de premies gelijk omhoog gaan, terwijl dezelfde zorg alleen met een ander etiket wordt verkocht?
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): (...) Daarom bestaat de vrees dat de kosten stijgen. Er wordt namelijk op het “product” afgerekend. Erkent u dat gevaar? Hoe bewaakt u dat? Wat is voor u het moment om in te grijpen? U zei dat u vond dat de marktwerking de zorg niet duurder mocht maken en dat u zou ingrijpen als dit wel het geval was.
Minister Hoogervorst: Dat is voor mij inderdaad een zeer belangrijk beoordelingscriterium.
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): Hoe gaat u het beoordelen?
Minister Hoogervorst: Wij gaan na hoe het uitpakt. Als dit tot fors hogere prijzen leidt, krab ik mij achter de oren. Ik zal wel in het achterhoofd houden dat er altijd zoiets als een prijs-kwaliteitverhouding bestaat.
(interruptie) Mevrouw Kant (SP): U krabt zich achter de oren, maar ik neem aan dat u van begin af aan bijhoudt wat er gebeurt, dat u per kwartaal beoordeelt wat de gevolgen zijn en vervolgens de Kamer hierover informeert. Zodoende kan er tijdig worden ingegrepen.
Tweede termijn Kamer
Mevrouw Kant (SP): Het is een beetje jammer dat de minister enigszins badinerend heeft gereageerd op het manifest van een aantal mensen uit de zorg, te weten deskundigen, wetenschappers en mensen uit de praktijk. Hij zei dat het er maar veertig waren. Het zijn er inmiddels tegen de duizend en dat is natuurlijk het begin van een beweging van mensen in de zorg die er anders over denken. De minister zal er dus nog van horen. Dit is niet het eind, maar het begin. Ik probeer er al jaren met de minister over in debat te gaan en blijf het proberen. Maar het valt mij iedere keer weer tegen hoe weinig inhoudelijk de discussie verloopt. Misschien wil de minister vandaag in ieder geval nog ingaan op de kritiek die de Raad van State heeft geuit specifiek op het punt van de marktwerking in het nieuwe zorgstelsel. Die was namelijk niet kinderachtig.