Stop de bureaucratie en marktwerking in de GGZ!
Veel gestelde vragen
- Wat is marktwerking?
- Kan er óók marktwerking in de gezondheidszorg zijn?
- Waarom hield die systematiek op te bestaan?
- Marktwerking, concurrentie en productbeschrijvingen
- Wat zijn DBC's? Toezicht.
- Wat zijn de economische bezwaren tegen DBC's?
- Zijn DBC's handig in gebruik?
- Wat is het DIS?
- Hoe vindt betaling plaats?
- Er zijn nogal wat elektronische DBC-bewegingen op het internet; hoe zit het met de privacy?
- Zijn er in de GGZ ook nog professionele bezwaren tegen het DBC-productensysteem?
- Komt de registratie de wetenschap en de kwaliteit van GGZ-zorg ten goede?
Met marktwerking wordt bedoeld dat er in het economisch verkeer een prijsevenwicht zou ontstaan wanneer er evenveel vraag is als aanbod. De “vraag” wordt volgens de marktwerkingsideologie bepaald door beschikbaarheid van het “aanbod”. Hoe minder ervan is, hoe duurder iets wordt en andersom. Maar óók prijs en kwaliteit van het artikel bepalen de vraag.
2. Kan er óók marktwerking in de gezondheidszorg zijn?
In de gezondheidszorg kan er nooit een evenwicht ontstaan tussen vraag en aanbod omdat mensen altijd de best mogelijke gezondheidstoestand willen en (doorgaans) zo lang mogelijk willen leven. De vraag naar optimale gezondheid en een langer leven is dus onbeperkt. In feite legt dat een onbegrensde druk op verzekeringssystemen: je betaalt je premies en dan wil je er natuurlijk het allerbeste en allermeeste voor terug.
Om dit te regelen heeft men tot 1999 gedurende meer dan 60 jaar gekozen voor georganiseerd maatschappelijk overleg over wat de beste zorg is binnen bepaalde, betaalbare grenzen. Dat overleg vond plaats in de Ziekenfondsraad. Daarbij waren zorgaanbieders (artsenorganisaties), verzekeraars (ziekenfondsen en particuliere verzekeraars) en premiebetalers vertegenwoordigd en die laatste groep bestond uit werknemers (vakbonden) en werkgevers (werkgeversbonden). Dat kwam omdat het vanouds her redelijk werd geacht dat werkgevers de helft betaalden van de ziektekostenpremies (ze willen graag gezonde medewerkers) en de werknemers de andere helft (die willen graag gezond zijn).
3. Waarom hield die systematiek op te bestaan?
a. De Ziekenfondsraad was in zijn nadagen een sterk gebureaucratiseerde club die als inefficiënt en kostbaar werd beschouwd, ook door de groepen die in haar vertegenwoordigd waren.
Het overleg was natuurlijk “intersubjectief”: dat wil zeggen dat men probeerde een evenwicht te vinden tussen wat alle vertegenwoordigde groepen verstandige en goede gezondheidszorg vonden. Dat was niet puur “objectief”, vonden de critici. Die vonden namelijk dat de kwantiteit, de kwaliteit en de kosten van de gezondheidszorg beter “gemeten” zouden moeten worden.
b. Tegelijkertijd verbleekte het historisch besef dat werkgevers mede verantwoordelijk zouden moeten zijn voor de gezondheid van werknemers (en mensen met uitkeringen). Er werd gedacht dat de mensen in het land, de patiënten-consumenten, best zélf kunnen bepalen wat goed voor hen is; zij zouden zélf voor hun eigen gezondheidszorg moeten kunnen kiezen en niet hun vertegenwoordigers in de Ziekenfondsraad.
c. Ook ontstond er in de laatste twintig jaar van de vorige eeuw onder politici en onder de door hen aangestelde beleidsmakende ambtenaren een steeds grotere groep aanhangers van de theorie van de marktwerking; zij meenden dat marktwerking niet alleen bij producten (zoals gloeilampen, fietsen, schoenen of bakstenen) maar ook op allerlei andere gebieden in het economisch verkeer zou werken: bij de telefoondienst, bij het openbaar vervoer, bij de posterijen, bij energievoorziening, kortom bij allerlei aspecten in het publieke domein, dus ook in de gezondheidszorg.
4. Marktwerking, concurrentie en productbeschrijvingen
De steeds grotere groep aanhangers van de marktwerking meende dat vraag en aanbod gediend zou zijn met meer concurrentie. Voor concurrentie moesten er “productbeschrijvingen” komen. Als je dienstverlening maar heel precies zou formuleren alsof het producten, dingen dus, zouden zijn, dán zouden de burgers het beste kunnen kiezen. Die “productbenadering” vond men erg belangrijk, alsof alle dienstverlening en zorgverlening als “ding” te omschrijven zou zijn.
Men vergat kennelijk dat de Nederlandse Gezondheidszorg zonder dat soort “productbeschrijvingen” en zonder dat soort “concurrentie” een van de beste van de wereld was geworden en lang niet de duurste. Men vergat dat er wel degelijk altijd al een ander soort concurrentie had bestaan: tussen zorgverleners bestond altijd al forse competitie (wie doet het 't beste?), ook tussen zorginstellingen en tussen verzekeraars onderling bestond dat soort concurrentie.
Dus werd in het “Nieuwe Zorgstelsel” de basis gelegd voor “productbeschrijvingen”. Die productbeschrijvingen zijn het hart van het Nieuwe Zorgstelsel, daarom is het belangrijk te weten wat DBC's zijn en hoe het DBC-systeem werkt.
DBC's, Diagnose-Behandel-(of Behandelings-)Combinaties zijn de pogingen tot “product-beschrijvingen” van medische diensten en andere dienstverlening in Gezondheidsinstellingen.
DBC-registraties zijn gedetailleerde elektronisch vastgelegde gegevens betreffende de patiënt, diens diagnose en diens behandeling. Specialisten (dus ook psychiaters), psychotherapeuten en zorginstellingen (dus óók GGZ-instellingen) moeten conform de wet en regelgeving al hun verrichtingen weergeven in DBC's.
De NZa (de Nederlandse Zorgautoriteit) ziet toe op naleving ervan. De NZa is een Zelfstandig Bestuursorgaan en heeft niet alleen de mogelijkheid tot controle en eventueel opsporing maar mag óók “handhaven”, dat wil zeggen: straffen. De NZa mag waarschuwen, boetes uitdelen en degenen die geen DBC's aanleveren aangeven bij het OM voor strafvervolging.
De Nza doet alles en is regelgevend: adviseert de Minister en past zelfs wetsvoorstellen aan voordat de Minister ze goedkeurt. De Nza is ook handhavend en controlerend: controleert bijvoorbeeld praktijken, de praktijkhouders zijn wettelijk verplicht daaraan mee te werken. De NZa mag ook straffen: zij mag boetes uitdelen tot vele tienduizenden Euro's. Alleen voor zwaardere straffen moet de NZa naar het Openbaar Ministerie.
Tot nog toe werden instellingen die de DBC's niet of niet op tijd DBC's kunnen leveren (waaronder zeer veel GGZ-instellingen) nog ontzien. Het Departement had namelijk voor de GGZ-instellingen een andere korting, een generieke budgetkorting in petto.
Specialisten, psychiaters en psychologen echter, die wegens gewetensbezwaren (zie vraag 11) niet meedoen aan het systeem werden onlangs al intimiderend bezocht door de NZa. Zij zijn verplicht mee te werken aan onderzoek van hun praktijk. Zij kunnen, als zij niet meedoen aan het DBC-systeem vervolgd worden wegens “economisch delict”. Fatsoenlijke mensen met een hoge beroepsmoraal worden op die manier op één hoop gegooid met afpersers, oplichters en witwassers.
6. Wat zijn de economische bezwaren tegen DBC's?
De DBC's berusten op een veel te simpel economisch idee. Voor echte producten gaan productbeschrijvingen goed op: men gaat uit van grondstoffen die door fabricageprocessen omgezet worden in een eindproduct dat via logistieke activiteiten verspreid wordt naar winkels, waar de consument kan kiezen tussen vergelijkbare producten; voor uw “beste koop” zie de consumentengids. Maar DBC's zijn in het algemeen ongeschikt voor medische diensten: de ziekte van de patiënt is geen grondstof, de behandeling geen fabricageproces en er is ook geen eind product. Het begin, beloop en einde van de behandeling worden namelijk bepaald door interactieve processen tussen patiënten en behandelaars. Het DBC-systeem geeft dan ook bij veel somatische behandelwijzen grote problemen en voor de psychiatrie is het al helemaal ongeschikt. Bovendien is het bij DBC's niet de consument die geacht wordt de beste koop te mogen doen maar die “koop” wordt aan verzekeraars overgelaten; die hebben onvoldoende deskundigheid om de kwaliteit van de medische diensten te beoordelen. De patiënt heeft uitsluitend zicht op de prijs en enkele hoedanigheden van de verzekeraar (bereikbaarheid, dienstbaarheid); waarom de verzekeraar inkoopt bij een behandelaar blijft onduidelijk.
Het departement van VWS en de NZa menen dat de gezondheidszorg “gestuurd” kan worden met de DBC's. Dat klopt niet. VWS stuurde zelf nog onlangs met een GGZ-bezuiniging, die niets met DBC's te maken heeft.
7. Zijn DBC's handig in gebruik?
Nee, helemaal niet. Al kort na de start gebleken was dat het systeem leidde tot een zware bureaucratische belasting voor behandelaars die al enkele honderden miljoenen euro's aan extra kosten mee heeft meegebracht. Denk daarbij aan ICT-apparatuur, softwareleveranciers, administratief personeel (steeds meer mensen op het bureau en minder handen aan het bed). Met name de tijd die aan registratie besteed moet worden door behandelaars telt behoorlijk aan.
De registraties moeten in eerste instantie plaatsvinden in de computers van de ziekenhuizen en van specialistenpraktijken (dus óók de psychiaterpraktijken en in de praktijken van psychotherapeuten). Er zijn inmiddels tienduizenden DBC's (momenteel is Interne Geneeskunde koploper). DBC-registraties zijn tijdrovend en moeten conform de regelgeving in speciale, bij private bedrijven te kopen computerprogramma's worden ingevoerd en vervolgens doorgegeven. Daarna moeten die registraties verplicht gestuurd worden naar het DIS.
Het DIS (DBC-Informatie-Systeem) is een instantie, een database, waar de registraties via de elektronische weg, dus via internet, naar toe gestuurd moeten worden. Dat moet gebeuren, na afsluiting van de behandeling, of bij langer durende behandelingen eens per jaar. Deze registraties worden bij het DIS via een computerprogramma van de persoonskenmerken van de patiënten ontdaan. Ze worden vervangen door een pseudoniem op basis van postcodecijfers, geslacht en geboortejaar. Zo'n pseudoniem is uniek voor elke patiënt. Dat is om verwisselingen tussen patiënten te voorkomen. Wat de privacyaspecten betreft: zie vraag 10. In het kort vast even: waar elektronische gegevens versleuteld worden kunnen zij natuurlijk óók ontsleuteld worden. De registraties over de patiënten worden in het DIS opgeslagen en bewaard. De bewaartermijn is in principe oneindig; er zijn geen afspraken bekend over vernietiging van de gegevens na een bepaalde termijn.
Feitelijk worden de registraties onder bestuurlijk beheer van de Stichting DBC-Onderhoud in en vanuit de computers van het beursgenoteerde Logica Nederland BV te Rijswijk opgeslagen, verwerkt en onder verschillende rechthebbenden (o.a. NZa, Ministerie, College voor Zorgverzekeringen) verspreid.
Eén van de taken van DIS is de controle van de registraties op juistheid en volledigheid (“validatie”). Deze validatie vindt in het geheel niet plaats op inhoudelijke juistheid, de behandelaar kan invullen wat hij wil en ook is er geen wezenlijke controle op de duur van de verrichte diensten. De validatie is uitsluitend formeel: of alle gegevens (geboortedatum postcode e.d.) wel zijn ingevuld, of alle vereiste categorieën diagnostische gegevens wel zijn compleet zijn en alszodanig worden herkend (nummerfouten en typefouten!). Gevalideerde registraties worden naar de behandelaar teruggezonden. Wanneer er iets mis is (postcode niet geheel juist of zo) krijgt de zorgverlener of het ziekenhuis de registratie teruggestuurd zonder dat vermeld wordt waar de fout zit.
Instellingen en specialisten kunnen gevalideerde DBC-rekeningen elektronisch sturen naar verzekeraars. Dan worden die (via VECOZO, “Veilige Communicatie in de Zorg”, een gezamenlijke database van Ziektekostenverzekeraars die de rekening toebedeel aan de juiste verzekeraar (mits goed ingevuld). Deze betaalt de zorginstelling en/of de specialistenpraktijk, of de psycho-praktijk.
10. Er zijn nogal wat elektronische DBC-bewegingen op het internet; hoe zit het met de privacy?
Een informatieclip van de Rijksoverheid (postbus 51), die regelmatig rond de Sterreclames wordt uitgezonden waarschuwt de burger voor het klakkeloos vermelden van persoonsgegevens op internet:
"Ga bewust om met je persoonsgegevens, wat je op internet zet is vaak openbaar. Veilig internetten heb je zelf in de hand."
VWS lijkt niet echt bij deze Rijksoverheid te behoren. Er wordt bij het DBC-systeem namelijk volstrekt voorbijgegaan aan het feit dat alle elektronische gegevens over patiënten altijd gekraakt (of ontsleuteld) kunnen worden; het Departement en NZa (Ned. Zorgautoriteit) achten echter geen noemenswaardig risico verbonden aan de gang van zaken bij DBC's. En dat terwijl al die patiëntengegevens op de computers van specialisten, zorginstellingen, het DIS en ziektekostenverzekeraars zijn ingevoerd, om van de grote verzamelcomputers van de softwarebureaus die hun ICT-diensten verlenen nog maar te zwijgen. Bij een cursus “DBC-deren” voor psychiaters bleek zo'n bedrijf de voorbeelden gewoon te putten uit bestanden van andere aangesloten zorgverleners, uitgaande van de discretie van de cursisten, die toch niet naar buiten over dit privacygevoelige materiaal zouden “lekken”.
Natuurlijk beroepen de Minister en het NZa zich op het feit dat de DBC's “steeds veiliger” gemaakt worden. Dat is onder meer een taak voor “DBC-Onderhoud”, een instantie die steeds weer de DBC-systematiek aanpast zodat zorgverleners en zorginstellingen steeds te maken hebben met nieuwe software die zij bij hun particuliere leveranciers moeten afnemen. Dat is een kostbare geschiedenis. Natuurlijk verdienen veel mensen op die manier hun geld en dat is hun gegund, maar het geld zou beter besteed zijn aan het verlenen van directe zorg aan patiënten.
11. Zijn er in de GGZ ook nog professionele bezwaren tegen het DBC-productensysteem?
Ja, die zijn er genoeg! Bijvoorbeeld:
a. Gewetensbezwaren
Juist in de psychiatrie en in de psychotherapie is er bij behandelingen grote behoefte aan vertrouwelijkheid, een behandelomgeving waarbij de patiënt weet dat levensgeheimen of schaamtevolle eigenaardigheden nooit buiten de spreekkamer zullen komen. Tot 01-01-08 vielen meldingen over patiënten aan verzekeraars onder het ambtsgeheim van de verzekeringsarts. Zo'n arts was tuchtrechterlijk aanspreekbaar als er gegevens waren doorgegeven aan andere afdelingen van de verzekeraar of aan andere verzekeraars (bijvoorbeeld aan de levensverzekeringsafdeling). Nu echter komen de DBC- declaratie en daarmee dus de symptomen van de patiënt en de geleverde behandeling bij de verzekeringsadministratie terecht; niemand verhindert een administratieve kracht de gegevens aan een andere afdeling aan te bieden of zelfs naar buiten de organisatie.
DBC-bezwaarde behandelaars menen dat deze gang van zaken niet verenigbaar is met de eed/belofte van Hippocrates, die men aflegt na het artsexamen en die betrekking heeft op totale vertrouwelijkheid en veiligheid voor de patiënt bij de behandelaar. De regelgeving in de Nieuwe Zorgwet tast dus de medische ethiek aan.
b. Puur vaktechnische professionele bezwaren
Psychiatrie-DBC's zijn ondeugdelijk. DBC's berusten op DSM, dat is een systeem dat symptomen in zg. syndromen bijeenvoegt zonder de oorzaken te beschrijven Psychiatrie-DBC's zijn als diagnose dus incompleet, zij kunnen de werkelijkheid van de GGZ-zorg nooit weergeven, want die behoort juist gericht te zijn op de oorzaken. De zorg van de vele medewerkers van GGZ-instellingen kan bij DBC's niet op de juiste wijze worden weergegeven. Op professionele gronden zijn de DBC's dus ondeugdelijk, zij werden ontwikkeld in commissies die hiervoor geen oog hadden en (net als bijvoorbeeld in het Onderwijs) en geen contact meer hadden met de werkvloer.
12. Komt de registratie de wetenschap en de kwaliteit van GGZ-zorg ten goede?
Dat is niet het geval. “Meten is weten” maar het DBC-systeem geeft slechts de schijn van “meten”. Dus “weten” zit er ook niet bij. De registratie is zwaar vervuild.
DBC's lokken namelijk op zijn gunstigst uit tot invulling van “risicoloze” diagnoses. Gewetensvolle psychiaters en psychotherapeuten zullen in plaats van ernstige syndromen, die een risico op stigmatisering en indiscretie met zich meebrengen (ernstige manisch-depressieve ontregeling of antisociale persoonlijkheidsstoornis) nogal eens “onschuldiger” symptomen (angst, depressie, aanpassingsproblematiek onder invloed van levensomstandigheden) melden aan het DIS en aan verzekeraars.
DBC's lokken echter ook uit tot fraude. Het systeem is non-transparant. DIS en verzekeraars hebben geen enkele mogelijkheid tot inhoudelijke controle. Behandelaars die het wat minder nauw nemen kunnen vissen in troebel water. Zij doen aan “upgrading”, waarbij onjuiste diagnoses worden ingevuld en tijdsbesteding wordt gemaximaliseerd om te komen tot hogere declaraties.