Zorg en markt: een paradox
Is zorg wel een verhandelbaar goed?
door prof. dr Doeke Post, emeritus hoogleraar Sociale Geneeskunde aan de Universiteit van Groningen
Het manifest “De zorg is geen markt” heeft heel wat reacties uitgelokt en de discussie sterk gestimuleerd. De Maastrichtse econoom van Mierlo heeft in Medisch Contact van 19 november 2004 flink tegengas gegeven door te stellen dat de zorg als een product kan worden gezien en dat er dus zeker sprake is van een markt. Hij stelt dat het manifest ‘bol staat van loze beweringen en regelrechte onzin’. Als medeondertekenaar van dit geschrift voel ik mij aangesproken. Ook onze minister hekelt het manifest en noemt het ‘een ideologisch geschrift van de SP’. En onze eigen KNMG wendt zich ook totaal af van de boodschap van het manifest door bij monde van de voorzitter te verklaren dat men regelrecht achter het beleid van de minister gaat staan om een marktgerichte zorg te realiseren. Dat een onderdeel van de KNMG, namelijk de LHV, grote moeite heeft met die marktwerking deert de KNMG blijkbaar niet. Met de hoofdredacteur van MC, die het manifest ook ondertekende, ben ik het eens dat we niet onze handtekening zetten omdat het een SP-manifest is, maar dat we de zorg die eruit spreekt delen. En dan deert het niet of het een D66 of CDA initiatief is. Ook daar hadden we dan de handtekening onder gezet. We zijn als mensen uit het veld bezorgd over de ontwikkelingen en willen dat laten weten.
Een analyse van het zorgveld
Het is duidelijk dat er vanuit verschillend perspectief naar het zorgveld wordt gekeken. Heel opvallend is dat er een groot verschil is tussen de economische en medische blik op de zorgsector. Economen als van Mierlo definiëren de zorg als een product of een te leveren dienst. Ook minister Hoogervorst geeft in al zijn reacties blijk van deze visie op zorg. Medici, die direct met de patiënt worden geconfronteerd, weten dat het niet gaat om louter een product of een verstrekking. De patiënt beleeft dat ook niet als zodanig. In het huidige zorgdebat (waarover later in dit artikel) staat zorg als onderdeel van een artspatiënt-relatie centraal.
Als we naar het zorgveld kijken blijken er drie partijen een rol te spelen: de zorgvragers, de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars.
Ik analyseer in het kort deze drie spelers en hun onderlinge relaties. In de figuur wordt dit in een model weergegeven.
1. Vrager-aanbieder
Van Mierlo noemt dit de markt van verstrekkingen en diensten. Anderen noemen dit de hulpverleningsmarkt. In medische kringen noemen we dit het ‘primaire proces’. Het gaat hier om de patiënt en de hulpverlener. In wezen is de hele gezondheidssector hiervoor ‘opgericht’. Het is soms heel vreemd dat in dat primaire proces de patiënt zich nogal eens moet verdedigen tegen de andere spelers op het veld, terwijl het toch helemaal om die patiënt moet gaan. Vraagsturing is het nieuwe panacee geworden: de patiënt moet zelf bepalen wat hij wil krijgen van de zorgaanbieder. Maar ook dit valt eigenlijk binnen het economisch model van de markt en is binnen de zorg geen uitgangspunt. Het gaat dan altijd over de behoefte aan zorg en die stel je als patiënt en arts gezamenlijk vast. En juist dat is het verschil met een gewone markt. De patiënt is in zekere mate afhankelijk van degene die de hulp verleent en er bestaat een flinke informatieasymmetrie. Er is geen sprake van een vrije onafhankelijke keuzemogelijkheid omdat de patiënt, met name in acute situaties, niet zelf kan bepalen wat hij nodig heeft. Daarvoor heeft hij een vertrouwenspersoon nodig in de figuur van de arts. Een ander groot verschil met een gewone markt is dat er in wezen geen financiële relatie bestaat tussen de vrager en aanbieder. Als men een televisie wil kopen dient men die zelf te betalen en dan spelen prijs, kwaliteit en service een rol. In de zorg gaat het om een relatie tussen de patiënt en de hulpverlener die op vertrouwen is gebaseerd: een totaal niet-economisch verhaal.
Een ander belangrijk verschil met een gewone markt is dat de patiënt altijd het allerbeste wil hebben. Men zoekt genezing en niets is goed genoeg. De prijs speelt daarin totaal geen rol.
2. Verzekerde-verzekering
In economische termen spreken we hier over de verzekeringsmarkt. In het model heeft elke speler op het veld twee gezichten. De zorgvrager is zowel patiënt als verzekerde. Als verzekerde heeft hij in ons bestel een relatie met de verzekeraar. Ons systeem is gebaseerd op het Bismarckmodel, een premium-based stelsel, waarin de bekostiging van de zorg via het verzekeringsstelsel gaat. Ook hier is er geen sprake van echte keuzevrijheid omdat men verplicht is om verzekerd te zijn. De premie wordt vastgesteld door de overheid en ook het basispakket wordt door diezelfde overheid bepaald. Geconcurreerd kan er alleen worden op de nominale premie en de premie voor de aanvullende verzekering. De transparantie omtrent de activiteiten van de verzekeraars is dermate gering dat er niet echt van keuzevrijheid sprake is. Kijken we naar de hevige strijd om de verzekerden met de miljoenenverslindende reclame en sponsoring dan lijkt het marktgeweld hier wel aanwezig , maar het is slechts schijn.
Aanbieder-zorgverzekeraar
We noemen dit de bekostigingsmarkt. De aanbieder functioneert op deze markt als ondernemer en onderhandelt met de verzekeraar in diens rol als bekostiger van de zorg. Maar ook hier geldt dat er geen sprake is van een echte markt. Er zijn geen vrije onderhandelingen mogelijk omdat het uiteindelijke macrobudget de grenzen zal bepalen. Er zal dan ook altijd sprake zijn van grenzen en de overheid stelt die. Dat gaat nu via het CTG. Men wil dat laten verdwijnen omdat men het nogal eens typeert als een communistisch apparaat. Toch zullen we in de toekomst niet zonder een dergelijk instituut kunnen omdat de prijzen anders uit de hand gaan lopen en de kosten in de zorg de pan uit rijzen.
Ook de verzekeraars hebben twee gezichten: aan de ene kant zijn ze bekostigers, aan de andere kant verzekeraars. Als verzekeraars investeren ze in grote mate in het binnen halen van klanten, maar dat moeten ze bezuinigen in de zorg, aan de bekostigerskant. Dat geeft spanningen die we in toenemende mate merken. Die spanning treedt overigens ook op aan de kant van de aanbieders die enerzijds hulpverleners zijn, anderzijds ondernemers.
Het complexe driehoeksmodel met drie spelers met twee gezichten wordt nog complexer doordat de overheid zich wel wil terugtrekken maar dit niet kan. De overheid heeft de plicht op grond van artikel 22 van de grondwet te zorgen voor een betaalbare en toegankelijk zorg. Dat houdt in dat men de markt niet zijn gang kan laten gaan. De vraag naar zorg is oneindig en hulpverleners willen die vragen best beantwoorden. Zij hebben immers niet direct belang bij kostenbeheersing. Overigens hebben de verzekeraars dat ook niet en de patiënt al helemaal niet. De markt in de zorg zal dus alleen maar leiden tot een explosie van kosten. We mogen het dan wel niet met de Amerikaanse zorgmarkt vergelijken maar het heeft er toch alle schijn van dat met het gaan naar een marktmodel de kosten niet in de hand zijn te houden. Het is een farce dat in een dergelijke complexe sector als de gezondheidszorg de markt de kosten zal beheersen omdat de prijzen en het volume zullen worden aangepast. Dat gelooft niemand die de dynamiek van de zorg kent ! Dat kan alleen maar komen vanuit economen die theoretisch het marktprincipe kennen en dat op alle sectoren van de maatschappij van toepassing verklaren.
De complexiteit op het veld van de gezondheidszorg wordt nog verder vergroot doordat ook de werkgever in toenemende mate een rol gaat spelen. Men sluit vanuit de werkgevers contracten met aanbieders van zorg om de werknemers sneller te kunnen laten helpen. Tevens worden er nogal wat relaties aangeknoopt met de verzekeraars om de reïntegratie te bevorderen.
De essentie van de zorg
Maar er is nog heel iets anders waardoor de visie van economen en medici verschillen en wat in dit debat nauwelijks aan bod komt. In de zorg gaat het om een relatie tussen de vrager en de hulpverlener. Het gaat erom dat we voor die patiënt als arts het goede gaan zoeken en dat houdt in dat we niet een afweging maken omtrent de prijs. Het gaat om betrokkenheid en om zorgzaamheid. De persóon van de hulpverlener speelt een rol in die relatie. Hij is geen verschaffer van een product maar hij is ook vanuit zichzelf, existentieel betrokken bij de hulp die hij geeft. De Nijmeegse hoogleraar spiritualiteit, Cees Wayman, stelt dat het woord ‘zorg’ afgeleid is van het Indische woord surksat. Dat betekent ‘hij bekommert zich’. Zorg geven is ook zorgdragen voor de patiënt. In het zorgdragen zit ook een element van barmhartigheid. En dat is niet in economische termen te vatten.
Ik werk dat hier niet verder uit, maar het zal duidelijk zijn dat vanuit de medische invalshoek heel anders naar het zorgveld gekeken wordt dan vanuit de economische. De discussies over de markt in de zorg stranden telkens in een welles-nietes verhaal, omdat we van elkaar niet duidelijk hebben hoe we naar dit zorgveld kijken. En duidelijk zal wel zijn dat we als medici nauwelijks enig gevoel hebben bij de zorg als marktproduct. Dat devalueert ons werk in de praktijk tot een leverancier van zorgproducten.
Zorg en markt zijn in wezen een paradox. En de problemen in de zorgsector worden absoluut niet opgelost door een totale verandering van ons stelsel teweeg te brengen.
Toekomst
De ondertekenaars van het manifest werd verweten dat ze geen alternatief hebben aangeboden. Natuurlijk is dat er. Menigmaal heb ik gesteld dat we geen revolutie nodig hebben om de kosten in de hand te houden. Het is heel goed dat we een verzekering krijgen voor iedere Nederlander. Maar dat geeft op zichzelf geen kostenbeheersing. Om het financieringstekort in de toekomst op te lossen zou eerst duidelijk moeten zijn wat de behoefte aan zorg in de toekomst is en hoeveel dat dan gaat kosten. Vervolgens dienen we na te gaan wat het plafond van de collectieve mogelijkheden zijn. En dat verschil zou vanuit de private sfeer dienen te worden aangevuld. Dat houdt in dat de eigen bijdragen zouden moeten stijgen en op het niveau worden gebracht als in andere landen gebruikelijk is: van 6% naar bijvoorbeeld 15%. De eigen bijdragen kunnen solidair worden geheven.
Om dit uit te voeren hebben we de markt echt niet nodig en lopen we veel minder risico dat de kosten uit de hand gaan lopen als we tegelijkertijd beheersinstrumenten gaan invoeren. En in die beheersinstrumenten zal best hier en daar competitie-elementen kunnen worden ingevoerd. De zorgverzekeraars kunnen hierin een regiefunctie gaan vervullen maar dan zal dat wel regionaal moeten worden ingevuld. Immers als men in de regio een bepaalde invloed heeft kan men samen met het veld de zorgkosten binnen redelijke grenzen houdend. En wat zou er tegen zijn om een regionaal budget in te voeren, zoals dat in Australië succesvol is gaan functioneren?
Dit artikel werd gepubliceerd in Medisch Contact, mei 2005